Пробирка

Для выявления наиболее волнующих проблем в ЭКО (со стороны пациентов) и в целях установления взаимовыгодного сотрудничества между РАРЧ и пациентами ЭКО была создана эта страница, на которой специалисты РАРЧ будут отвечать на вопросы посетителей сайта Пробирка и всех интересующихся проблемами ЭКО в Росии.

Мы сами много и часто пытаемся обсуждать ту или иную проблему, не относящуюся непосредственно к нашему протоколу или действию лекарства во время или после протокола. Очень часто на форумах и во время наших клубных встреч возникают вопросы относительно результатов работы клиник в России, ценообразования в ЭКО, льгот, последних достижений в ЭКО и их внедрение в России и т.п.

Теперь у нас появилась реальная возможность получить ответы у специалистов, объединенных под эгидой Ассоциации, целью которой является пропаганда наилучших новейших методов лечения бесплодия среди всех участников процесса ЭКО и рождение здоровых детей.

Тема №2 : "Донорство" - "эмбрионы и имплантация"-"преждевременный климакс" - "кломифен за или против".

Отвечает Эльвира Валентиновна Исакова

секретарь Этического комитета РАРЧ, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбМУ им. ак. И.П. Павлова, врач акушер-гинеколог Международного Центра Репродуктивной Медицины.

Руководитель программ "Донорство яйцеклетки" и "Суррогатное материнство", член Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE).

2.1. Донорские программы

    * Есть ли статистика успешных протоколов ЭКО у возрастных пациенток (после 45 лет) с использованием донорских ооцитов в России?

Анализ эффективности лечения бесплодия в программе «Донорство ооцитов» в зависимости от возраста не проводится ни ESHRE, ни РАРЧ.

По данным нашего Центра с 1995 г. прошло 26 реципиенток, возраст которых колебался от 46 до 57 лет и в среднем составил 50,1+0,8 лет. >>>

В среднем у них было проведено 1,6+0,2 попытки ЭКО с использованием донорских ооцитов. Частота наступления беременности на цикл составила 53,8%: 4 – двойни, 2 – тройни и одна четверня (четверня наступила после переноса размороженных эмбрионов).

Частота невынашивания (выкидыши и замершие беременности на ранних сроках) составила 14,3%. Нам неизвестен только один такой исход беременности в этой группе, у всех остальных беременность закончилась родами. Однако, частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в этой группе очень высокая (72,7%).

    * Каков возраст самой "пожилой" пациентки в нашей стране, успешно родившей ребенка в результате программы ЭКО?

По официально опубликованным данным [В.М. Здановский, В.В. Заева, Э.В. Вартанян и др. «Роды у женщины в постменопаузальном периоде в результате применения метода экстракорпорального оплодотворения с использованием донорских ооцитов» //Проблемы репродукции. - 1996. - N 2. - С. 57-58.], самой старшей пациенткой родившей в программе «Донорство ооцитов» была женщина 57 лет.

По нашим собственным данным, это также была пациентка 57 лет.

    * В чем заключаются ключевые проблемы у возрастных пациентов в донорских программах ЭКО? Проблема невынашивания-понятно, а на стадии проведения протокола??

Проблема возраста – это неизбежные предопределенные природой изменения в организме, связанные, как это не огорчительно, со старением и накопившимися, с течением жизни, заболеваниями.

Некоторые заболевания как терапевтические (сердечно-сосудистая патология, хронические давно существующие болезни дыхательных путей, мочевыделительной системы, печени и др), так и гинекологические (миома матки, гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, болезни и нарушения функции яичников, заболевания молочных желез) чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Поэтому пациентки старшего возраста на этапе принятия решения и подготовки к ЭКО должны пройти тщательное обследование для выявления противопоказаний к использованию необходимых гормональных препаратов и вынашиванию беременности.

На стадии проведения протокола, если дело до него дошло, как правило, особых и связанных с возрастом проблем не возникает.

Что же касается невынашивания, то, действительно, это проблема всех пациенток ЭКО, которая обусловлена как болезнями - причинами бесплодия и относительно частым многоплодием, так и отсутствием среди этих пациенток абсолютно здоровых женщин.

Как ни странно, по нашим данным, у суррогатных матерей (молодых и здоровых женщин) беременность прерывается в 31,6% случаев (я Вам об этом уже писала) >>>, а вот у реципиенток (женщины, которым были перенесены эмбрионы), казалось бы более сложной в плане прогноза на успешное течение беременности группе, частота невынашивания составляет 14,3%. Как нам кажется, это обусловлено качеством яйцеклеток, а следовательно и эмбрионов.

В программе «Донорство ооцитов» яйцеклетки получают у молодых и здоровых женщин, а в программе «Суррогатное материнство» чаще всего у женщин более старшей возрастной группы с различной патологией.

Мы провели анализ влияния использования донорских яйцеклеток на результат в программе «Суррогатное материнство». Полученные данные показали, что использование донорских яйцеклеток в программе «Суррогатное материнство» позволяет увеличить количество и качество получаемых эмбрионов, и в результате этого добиться беременности ЭКО практически у всех пациенток в среднем за 2 попытки ЭКО.

В группе реципиенток старше 45 лет следует скорее говорить об осложненном течении беременности.

К особенностям течения у них беременности относится высокий риск развития тяжелых поздних токсикозов или как их теперь называют, гестозов (45,5% по нашим данным), обусловленная старшим возрастом и накопленными болезнями, что заставляет чаще прибегать к родоразрешению с помощью кесарева сечения.

    * Существует ли централизованный информационный банк доноров ооцитов и спермы с целью контролирования количества рожденных детей от того или иного донора. Ведь при отсутствии централизованной информации можно предположить, что донор (донорша) клиники Х может подрабатывать одновременно (циклично) в других центрах.

      Каков предел количества детей, рожденных от донора (донорши)? Т.е. при отсутствии централизованной базы данных и наличия информации об использованном генетическом ресурсе доноров этот предел может быть нарушен???

Централизованного информационного банка доноров спермы и яйцеклеток в нашей стране не существует. Насколько мне известно, ни в одной другой стране, занимающийся донорскими программами этим тоже не занимаются.

Рождение 20 детей от одного донора на 800 тысяч населения региона является основанием для прекращения использования этого донора для реципиентов этого региона [Приказ МЗ РФ N 67 от 26.02.2003 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия»]. Возможна корректировка данной цифры в зависимости от обслуживаемой популяции и активности миграционных процессов.

Так как доноры яйцеклеток имеют ограниченное количество индукций суперовуляции и пункций яичников (в нашем центре не более 7), то если учесть частоту наступления беременности (в среднем по центрам около 30%) и высокий процент иногородних пациентов (в московских и питерских центрах до 40-60%), то риск близкородственных браков сведен к практически к нулю.

Наверное, параллельно «подрабатывать» в разных центрах есть большая возможность у доноров спермы. Но если учесть небольшой процент циклов лечения с использованием донорской спермы (по нашим данным за 2003 г. 3,1% в ЭКО, 59,6% при искусственной инсеминации (ИИ); а доля ИИ среди других программ ВРТ всего 8,4%), ту же частоту наступления беременности и широкую миграцию наших пациентов, то, с высокой степенью уверенности, можно утверждать, что и в этом случае такого риска нет.

    * Как защищена информация о донорах, а также о тех, кто использует донорские программы? Сколько лет хранится эта информация?

С целью соблюдения строгой анонимности в донорских программах Приказ МЗ РФ N 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия» гласит: «Анкета донора заполняется и кодируется врачом. Заявление донора и его индивидуальная карта хранятся в сейфе как документы для служебного пользования». Никаких других дополнительных действий законодательный документ не предусматривает.

    * Чем обсуловлен факт запрещения донорских программ во многих европейских странах? Кто лоббирует такие и чем мотивированы подобные запретительные акты?

Ответить на этот вопрос сложно, потому что каждая страна руководствуется своими законами и другими документами государственных, медицинских, юридических и этических организаций.

В некоторых странах большое влияние на все процессы в обществе, в том числе и лечение бесплодия, оказывает церковь, которая не поддерживает некоторые программы (в нашей стране сами священники приводят своих родственников или прихожан).

Есть страны, где донорские программы проводятся, но с оговорками, например, платность услуг донора не этична, поэтому доноры могут участвовать только из альтруистических побуждений.

Мне кажется, что у нас в массовом масштабе это трудно себе представить, если только донор не является родственником или знакомым супружеской пары.

Однако, мне известно от пациентов из дальнего зарубежья, да и от коллег, что если такие программы требуются, то доктор всегда может направить своих пациентов в те страны и Центры, где донорские программы проводятся. Из этого можно сделать вывод, что врач искусственно ограничен в своих действиях на пути помощи пациентам.

2.2. Об эмбрионах и имплантации

    * Что все же важнее для получения качественных эмбрионов - лекарства, которые используются для стимуляции овуляции или среды, которые используют для подготовки спермы, выращивания эмбрионов и проч. манипуляций?

Сейчас практически в любом регионе страны можно организовать работу регулярно получая лекарственны средства, среды и расходные материалы, покупать любую современную аппаратуру.

В России много компаний, готовых поставлять все для ЭКО в любую точку страны. Существующие протоколы стимуляции описаны и, практически, унифицированы, поэтому, как мне кажется, все Центры ЭКО в этом смысле находятся приблизительно в равных возможностях.

На сегодняшний день, хотя наверно это было всегда, более важным для результата является человеческий фактор: со стороны врача – его квалификация, со стороны пациента – возраст, овариальный резерв, заболевания, которые явились причиной бесплодия и т.п.

    * Что безусловно отрицательно влияет на процесс имплантации кроме генетических проблем самого эмбриона (инфекции, гормональные проблемы, продукты питания, образ жизни и проч.)?

Если бы знать конкретно, то результат был бы у всех 100%. Влияние на результат могут оказывать и все перечисленные Вами факторы.

    * Что благоприятствует, хотя бы в минимальной степени, имплантации и развитию беременности на ранних сроках?

Есть два неоспоримых фактора: качество эмбриона и качество эндометрия. Ни то, ни другое порой мы изменить не можем. Главная задача пациента в борьбе за результат строго следовать рекомендациям врача.

    * Проводились ли исследования о влиянии приема витаминов до либо в программе ЭКО (помогают/мешают/нейтрально на положительный результат имплантации и нормального развития беременности)?

Мне не известны сколько-нибудь доказательные исследования в этой области. Исключение, наверное, составляет фолиевая кислота, которую рекомендуется начать принимать на этапе планирования беременности, т.к. доказано, что недостаток этого витамина может быть причиной пороков нервной трубки – расщепления позвонков, так называемой spina bifida [Laurence KM, James N, Miller MH, Tennant GB, Campbell H. Double-blind randomised controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects. //Br Med J (Clin Res Ed). 1981 May 9;282(6275):1509-11.].

    * Какие имеются современные рекомендации по поддержке после переноса эмбрионов (препараты, мониторинг, рекомендации по поведению пациентки) в России и на Западе?

Мнение большинства специалистов, но не всех и не во всех случаях, сходится в отношении необходимости применения прогестерона в период после пункции яичников и переноса эмбрионов.

Использование эстрогенов и хорионического гонадотропина (ХГ) не является строго обязательным и определяется многими причинами, например, риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), толщиной эндометрия, наличием противопоказаний к применению этих препаратов, а так же личным опытом врача.

Дозы, препараты и сроки введения лекарств самые разнообразные и выбор их также зависит от многих факторов.

2.3. О раннем климаксе

    * Происходит ли преждевременное истощение яичников и как следствие раннее наступление климакса у женщин, прошедших через многочисленные попытки ЭКО? Ведутся ли мировые и российские наблюдения по этому вопросу?? Насколько серьезна эта проблема?

Каждая девочка рождается с определенным запасом яйцеклеток. К периоду полового созревания их остается в яичнике 30-50 тысяч. С началом нового менструального цикла постепенно повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

ФСГ стимулирует к росту сразу несколько фолликулов (пул фолликулов). Однако полной зрелости достигает только один - доминантный фолликул. Не трудно посчитать, что за чадородный (репродуктивный период) созревает около 400 фолликулов.

Применение в программах ВРТ схем овариальной стимуляции позволяет добиться постоянного воздействия ФСГ и/или ЛГ (в зависимости от препаратов), что позволяет вызвать одновременный рост всех фолликулов из пула, т.е. спасти их от атрезии (остановки в развитии и превращения в рубец).

Другими словами, при индукции суперовуляции мы получаем только те фолликулы, которые итак были бы «истрачены» в этом менструальном цикле.

В связи с выше сказанным проблемы истощения яичников в результате повторных стимуляций не существует.

Истощение наступит тогда когда ему суждено наступить, у кого то в 55 лет, а у кого то и в 20. Уменьшает овариальный резерв не гормональная стимуляция, а оперативные вмешательства на яичниках.

У нас в центре (МЦРП, г.Санкт-Петербург) было проведено исследование, которое доказало, что у пациенток с перенесенными операциями на яичниках, имеется более высокий риск недостаточного ответа яичников [В.С. Корсак, А.А. Кирсанов, В.Н. Парусов О некоторых последствиях резекции яичников для репродуктивной функции женщин. //Проблемы репродукции. - 1996. - N 4. - С. 63-67].

Однако,необходимо понимать, что если нужно делать операцию, то думать о сохранении овариального резерва уже не приходится, так как болезнь опасна. И еще, к операциям прибегают только в случаях появления в яичниках кист или опухолей, а эти образования сами по себе являются причиной утраты фолликулярного резерва.

2.4. Кломифенцитрат - за или против?

    * Почему отказались от стимуляций кломифенцитратом? Ведь это позволяет удешевить процесс протокола? Что это - следствие фармакологических войн, или же есть доказательства эффективности применения препаратов нового поколения (качество получаемых клеток и благоприятный исход попытки)?

Кломифен был первый и на сегодняшний день остается одним из самых доступных и распространенных стимуляторов роста фолликулов и овуляции при нарушениях менструального цикла (ановуляции – отсутствии овуляции).

Схемы с кломифеном много лет были единственно возможными в ЭКО. Самым большим недостатком этих схем был риск спонтанной неконтролируемой овуляции, частота которой достигала 30%. Пациентки приходили на пункцию и обнаруживалось, что фолликулы проовулировали. Т.е. яйцеклеток в фолликулах уже нет. Лечебный цикл не состоялся.

Средняя частота беременности по мировой статистике при использовании кломифена не превышала 15%. Врачи искали способ предупреждения спонтанных овуляций и, в конце концов, нашли.

Оказалось, что с помощью препаратов, подавляющих выработку в организме собственных стимуляторов роста фолликулов и овуляции, можно это осложнение избежать. Так появилась контролируемая индукция суперовуляции (КИО).

Частота наступления беременности в ЭКО сразу значительно повысилась. Накопленный опыт показал, что при КИО удается получить больше фолликулов, больше яйцеклеток, больше эмбрионов и добиться существенно лучшего развивается эндометрий, что важно для имплантации (прикрепления эмбриона к слизистой матки - эндометрию).

Мы сами какое-то время сопротивлялись использованию дорогих КИО, говоря, что наши больные бедные. Но, однажды, мы получили препарат золадекс (блокатор секреции собственных гонадотропинов ФСГ и ЛГ) на 10 больных и применили его для наших пациентов. У 8 из них наступила беременность. Это сразу же стало известно больным и они сами стали просить нас назначить им новую схему. Частота беременности сразу превысила 30%. Вскоре стало очевидным, что общие затраты для достижения одной беременности в группе кломифена выше, чем в группе женщин КИО.

В 1996 мы практически перестали использовать схемы с кломифеном. С 2000 средняя частота наступления беременности у наших пациенток выше 40%. Теперь ни у кого не вызывает сомнения, что такой результат невозможен на кломифене и этому есть научное объяснение. Так, что отказ от кломифена обусловлен только его худшими результатами в лечении. Невольно возникает ассоциация с дешевой обувью, которая разваливается при первом же дожде, и нужно покупать новую.

Надеюсь, мне удалось убедить Вас в отсутствии фармакологических войн, а наоборот, показать движение, эволюцию современных технологий, которые позволили коренным образом улучшить результаты лечения бесплодия.

Присылайте на почту Пробирки ваши вопросы. Наиболее часто встречающие и тревожащие нас, как пациентов , вопросы будут сгруппированы в тематические блоки и направляться специалистам РАРЧ для ответов. Результаты вопросов-ответов будут публиковаться на этой странице.

Ждем Ваших вопросов! Смелее! Не стесняйтесь! Присылайте Ваши наболевшие вопросы.