Квоты и ЭКО по ПОМС в 2013

[Aurora]

Уважаемый юрист, просим вас дать разъяснение и ответить на ряд важных для нас вопросов:
1. Согласно постановлению правительства РФ от 22 октября 2012 г. N 1074, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) включено в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и с 2013 года ЭКО будет финансироваться в рамках программы ОМС. В то же время Порядок выдачи федеральной квоты на 2013 год остается прежним согласно Приказу Минздравсоцразвития России №1690н от 28.12.2011 и на бесплатное ЭКО имеют право пациенты со следующими видами бесплодия:
женское бесплодие, связанное с трубно-перитонеальным фактором;
женское бесплодие, связанное с эндокринными нарушениями (отсутствие овуляции);
женское бесплодие неясной этиологии;
женское бесплодие, обусловленное мужским фактором.
Получается что одновременно будут осуществляться программы ЭКО и по квотам и по ПОМС.
Возникает вопрос - Пациенты с какими видами бесплодия будут выдаваться квоты, а каким - в рамках ОМС?
2. В каком объеме государство будет финансировать программы ЭКО и что будет входить в данную сумму?
3. Где можно ознакомиться со списком клиник, которые будут оказывать услугу ЭКО в рамках ОМС в различных городах?
4. Какие требования предъявляются к страховым компаниям, где можно ознакомиться с их списком и какими должны быть ПОМС, чтобы не возникало проблем при обращении в клинику.
5. И наиболее трогающий нас вопрос. Девочек, ставших в очередь на квоту по трубному фактору в 2012 году сейчас "выкидывают" из очереди и блокируют талоны на оказание ВМП. Неужели в данном случае закон имеет обратную силу? Настаивают на том, чтобы они сами звонили в клиники, в которые были поданы документы и договаривались с ними по поводу ЭКО по ПОМС. Клиники в свою очередь разводят руками. Департамент здравоохранения (квотный отдел) разъяснений не дает. Насколько законным является такое "выкидывание" из листа ожидания? Кто должен дать разъяснения на местном уровне, куда обращаться и как правильно составить претензию к работникам Департамента?
На каждый вопрос просим вас дать помимо ответа ссылки на законодательство - указание закона и статьи.
Заранее, спасибо.

[Юрист-консультант]

Добрый день!

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 25.12.2012 г. № 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 годов» за счет средств обязательного медицинского страхования покрываются расходы на вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение), не включенные в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.12.2011 г. № 1690н), т.е. пациенты с бесплодием обусловленным трубно-перитонеальным фактором смогут пройти ЭКО по полису ОМС.
Объем медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению и порядок проведения устанавливается территориальной программой государственных гарантий в соответствии с порядком оказания экстракорпорального оплодотворения, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, с учетом средней стоимости 1-го случая применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), установленной Программой - 106 253,9 рубля на 2013 год, 113 109 рублей - на 2014 год, 119 964,1 рубля на 2015 год, без учета районных коэффициентов.
За более подробной информацией о том, что входит в программу ЭКО по полису ОМС, какие клиники участвуют в ней и о требованиях, предъявляемых к страховым компаниям, Вам необходимо обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который разрабатывает и утверждает положение о порядке оказания специализированной медицинской помощи застрахованным гражданам при лечении женского бесплодия трубного происхождения с применением вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.


С уважением,
Ваш юрист

[Aurora]

Спасибо! Разрешите задать еще вопрос.
Насколько правомерно то, что местное УЗО не дает права выбора клиники, где будет проводиться протокол ЭКО, ограничивая выбор только областными Перинатальными центрами. Тем более, если за плечами уже не один протокол в таких федеральных центрах как НЦ АГиП на Опарина, в Сеченовке, в Отто и найден врач, у которого хотелось бы лечиться. Выходит нас ограничивают в нашем праве выбора врача и клиники?

[Юрист-консультант]

Добрый день!

На основе заключения лечащего врача (выписка из медицинской документации, клинические, рентгенологические, лабораторные и другие данные), женская консультация оформляет заключение о нуждаемости в ЭКО, даёт направление в областной перинатальный центр, который оформляет направление в выбранную пациенткой медицинскую организацию для осуществления ЭКО.
Пациент вправе выбрать медицинскую организацию из числа участвующих в текущем году в выполнении ЭКО в рамках программы обязательного медицинского страхования, но только в пределах своего региона, т.к. финансирование осуществляется из расчета количества нуждающихся в проведении ЭКО для жителей каждого региона отдельно, перераспределение денежных средств между региональными бюджетами фондов обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

С уважением,
Ваш юрист

[Schastie]

Здравствуйте! В первом посте описана выдержка из Перечня, где указано, "Женское бесплодие, обусловленное мужским фактором". Поясните, правильно ли я понимаю - речь идет о мужском бесплодии. Т.е можно сделать ЭКО по полису ОМС при мужском бесплодии?
Очень много противоречивой информации по данному вопросу, хотелось бы знать наверняка.
Спасибо!

[Aurora]

По ОМС можно сделать эко только с трубно-перитонеальным фактором.
Приказ 1629Н от 29.12.2012 - Экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии, культивирование и перенос эмбриона в полость матки, включая интрацито-плазматическое введение сперматозоида, за исключением бесплодия, обусловленного изолированным трубно-перитонеальным фактором
Коды по МКБ-10:
N 97 – женское бесплодие;
N97.2 – ЖБ маточного происхлждения;
N97.4 - ЖБ связанное с мужским; - по этому коду можно подать на квоту.
N97.9 - ЖБ неуточненное;
N97.3 – ЖБ цервикального происхождения;
N97.8 – другие формы ЖБ;
Е28.2 – СПКЯ;
Е28 – дисфункция яичников;
Е28.3 – первичная яичниковая недостаточность;
Е89.4 – нарушение функции яичников, возникшее после мед.процедур;
N80 – Эндометриоз;
D25 – лейомиома матки.

[Schastie]

Спасибо! А где можно почитать про получение квоты на ЭКО по МФ?

[Aurora]

По-большому счету особенностей и различий в получении квоты по разным факторам нет, процесс примерно один и тот же, немного разнится в регионах, но принцип один - собираете анализы, подтверждающие ваш диагноз (Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению"), обычно список обследование выдают в ЖК или ПМЦ, потом составляется выписка со всем вашим анамнезом, подписывается врачами и отправляется в квотный отдел вашего регионального Департамента здравоохранения (УЗО), оттуда документы идут в клинику, там их рассматривают и ставят в Лист ожидания вызова.

[Schastie]

Спасибо!!! Получается, по сути уже в самом Центре решают по какой программе мы пойдем - федер. или региональной, да?

[Aurora]

Нет, вы сами имеете право решать, вышеперечисленные законы - федеральные и если у вас есть показания к квоте по ним, никто не имеет права вам отказать в ее получении, в постановке на очередь и т.п. К тому же вы можете сразу стать в 2 очереди в 2 разные клиники- в федеральную и региональную.

[Schastie]

Нет, вы сами имеете право решать, вышеперечисленные законы - федеральные и если у вас есть показания к квоте по ним, никто не имеет права вам отказать в ее получении, в постановке на очередь и т.п. К тому же вы можете сразу стать в 2 очереди в 2 разные клиники- в федеральную и региональную.

Спасибо за ответ!

[Волынская Елена]

Вопрос юристу. Раньше до новых "сладких" изменений пациенткам в возрасте от 39 лет можно было надеяться только на федеральную КВОТУ (в Санкт-Петербурге ограничения на региональные квоты по возрасту вроде вообще 36 лет). У меня трубный фактор - в федеральную квоту не попадаю, в ОМСУ пролетаю по возрасту???? очень интересно такие изменения в законодательстве способ избавиться от пациентов старше 39 лет? Можно ли сделать какое то обращение в адрес нашего досточтимого правительства от имени пациентов указанной возрастной категории, почему ограничения на собственный полис?

[Юрист-консультант]

Здравствуйте! В первом посте описана выдержка из Перечня, где указано, "Женское бесплодие, обусловленное мужским фактором". Поясните, правильно ли я понимаю - речь идет о мужском бесплодии. Т.е можно сделать ЭКО по полису ОМС при мужском бесплодии?
Очень много противоречивой информации по данному вопросу, хотелось бы знать наверняка.
Спасибо!

Добрый день!

С 2013 г. бесплатное ЭКО можно осуществить по полису ОМС или получить квоту на проведение ЭКО.
По полису ОМС пройти лечение могут пациенты исключительно с трубным фактором бесплодия (нарушение проходимости или отсутствие маточных труб). При наличии других факторов бесплодия (мужского, эндокринного, сочетанных факторов бесплодия и т.п.), пациенты могут воспользоваться федеральными квотами, либо пройти лечение на платной основе.

С уважением,
Ваш юрист

[mom of twins]

Вопрос к юристу. Имеем ли мы право подать на квоту по коду N97.4 - ЖБ связанное с мужским; если у нас после онкологии удалены яички? Сперма донора конечно оплачивается нами.

[Кареглазая)))]

Вопрос к юристу. Скажите если были 2 областные попытки и 1 Федералка, смогу ли я попробовать взять еще федеральную квоту???И к кому надо обращаться по этому поводу с чего начинать??

[Aurora]

Девочки, количество федеральных квот НЕ ограничено законодательством!

[Aurora]

Добрый день! Я москвичка, 39 лет, обратилась в ЖК по поводу получения квоты, врач, узнав мой возраст сказала что документы принимать не будет, мотивировав тем, что квота до 40 лет и я все равно не успею (а мне 40 в апреле). К сожалению, в тот момент я не знала, что у федеральной квоты нет ограничений по возрасту и не уточнила на какую именно квоту она не будет брать документы. Посоветуйте пожалуйста, куда теперь обратиться, и правомерен ли отказ ЖК?

отказ жк не правомерен, обращайтесь в Деартамент/управление здравоохранения города.

[ilizavet]

Вопрос юристу:
Добрый день! Разъясните пожалуйста, согласно нового приказа № 565н от 12.08.2013., который вступит в законную силу с 01.01.2014, в новом перечне по коду 02.01.004 звучит теперь так:
Экстракорпоральное оплодотворение при сочетанном бесплодии, обусловленном и женским и мужским факторами, а также при бесплодии неясного генеза.
Мне не понятно, какие все таки факторы пойдут по ОМС? как они должны звучать ЖФ совместно с МФ?
У нас мужской фактор, и у меня ставят эндокринное бесплодие + АФС и тромбофелию.

[olay27]

Помогите информационно!!!!!!
пришла второй раз в МиД к Ким, а у меня
4 попытки неудачные, но хороший
овариальный резерв амг большой (12), и
заявляет с порога что типа если больше 3
попыток - то бесплатно не делают, типа
мин.здрав. от них потребует, согласие, а
МиД не даст такого, несмотря на все
хорошие анализы и показания!ЧТО ЗА
БЕСПРЕДЕЛ!!!!замкнутый круг какой то!
в
законе ведь нет ограничения попыток-типа
3 и не больше! а Ким спорит :-( как с этим
бороться????????что делать????заранее спасибо!

[ау мама]

Я тоже надеюсь на ответ, помогите советом кто в курсе!
Мне отказано в ЭКО по ОМС в связи с тем что я не попадаю под бесплодие трубного фактора. В 2010 году удалена правая труба, на левой трубе сделана пластика, но беременность до сегодняшнего дня не наступила. Неужели это не трубный фактор?

[Aurora]

Приказ № 916Н от 10.12.2013 "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" - вступает в силу с 01.01.2014 г. - по этому приказу направляются на квоты и по ОМС.
Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
1. Наименование вида ВМП: Экстракорпоральное оплодотворение при сочетанном бесплодии, обусловленном и женским и мужским факторами, а также при бесплодии неясного генеза.
2. Коды по МКБ-10: N46+N97, N97.9, в т.ч. Z21 (Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека)
N46 - Мужское бесплодие (Азооспермия, олигоспермия)
+
N 97 – женское бесплодие;
N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения (Связанное с врожденной аномалией маточных труб: непроходимость, закупорка, стеноз)
N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения (Связанное с врожденной аномалией матки. Дефект имплантации яйцеклетки)
N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
N97.8 Другие формы женского бесплодия
N97.9 Женское бесплодие неуточненное
3. Модель пациента:
Пациенты с сочетанными формами бесплодия, обусловленными и женскими и мужскими факторами, после длительного неэффективного консервативного и/или оперативного лечения, а также пациенты с бесплодием неясного генеза после полного углубленного клинико-диагностического обследования партнеров, включая ВИЧ-инфицированных пациентов.
4. Методы лечения:
Индивидуальный подбор протокола стимуляции суперовуляции, проведение, при необходимости, гормонального мониторинга процесса фолликулогенеза, получение ооцитов с использованием лапароскопического доступа; работа с половыми клетками человека, операции у мужчины при мужском бесплодии; проведение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит, проведение вспомогательного хетчинга.
Раздел II. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств обязательного медицинского страхования.
1. Наименование вида ВМП: Экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии, культивирование и перенос эмбриона в полость матки, включая интрацито-плазматическое введение сперматозоида.
2. Коды по МКБ-10:
N 97 – женское бесплодие;
N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения (Связанное с врожденной аномалией матки. Дефект имплантации яйцеклетки)
N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
N97.8 Другие формы женского бесплодия
N80 Эндометриоз
E28.2 Синдром поликистоза яичников
E28.0 Избыток эстрогенов
E28.3 Первичная яичниковая недостаточность
E89.4 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур
D25 Лейомиома матки).
3. Модель пациента:
Пациенты с различными формами бесплодия (трубным, эндокринным, иммунологическим, мужским).
4. Методы лечения:
Индивидуальный подбор протокола стимуляции суперовуляции, проведение УЗ и, при необходимости, гормонального мониторинга процесса фолликулогенеза с последующей трансвагинальной пункцией фолликулов, работа с половыми клетками человека, оплодотворение ооцитов, проведение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит, культивирование эмбрионов in vitro, проведение вспомогательного хетчинга, перенос эмбрионов в полость матки под УЗ контролем, персональный подбор терапии посттрансферного периода.

[Вита17]

Здравствуйте! У меня уделены обе трубы. Мне отказали в проведении эко по ОМС. Официального отказа не дали. Но устно объяснили что не возьмут меня в программу по ОМС, т.к. у меня были неудачные попытки эко и снижен овариальный резерв. Хотя в двух случаях проведения процедуры эко было 2 "удачных"попытки , эмбрионы прикрепились, в первом случае доносила до срока 12 недель, во втором - остановка развития эмбриона.
Подскажите, где, в каком документе прописаны основания для отказа в эко по ОМС? Имели ли они право мне отказать и на основании чего? Спасибо!

[Aurora]

Отказ НЕ законен! Требуйте ПИСЬМЕННОГО объяснения и жалуйтесь в ваш департамент/управление здравоохранения.

[olgayanush]

Здравствуйте! У меня уделены обе трубы. Мне отказали в проведении эко по ОМС. Официального отказа не дали. Но устно объяснили что не возьмут меня в программу по ОМС, т.к. у меня были неудачные попытки эко и снижен овариальный резерв. Хотя в двух случаях проведения процедуры эко было 2 "удачных"попытки , эмбрионы прикрепились, в первом случае доносила до срока 12 недель, во втором - остановка развития эмбриона.
Подскажите, где, в каком документе прописаны основания для отказа в эко по ОМС? Имели ли они право мне отказать и на основании чего? Спасибо!

А уровень АМГ у вас какой?Просто у меня таже ситуация.но мне только предстоит подача документов АМГ у меня 0,78нг/мл.и вот я задумалась .а не попрут ли меня

[Тася Костина]

Приказ № 916Н от 10.12.2013 "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" - вступает в силу с 01.01.2014 г. - по этому приказу направляются на квоты и по ОМС.
Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
1. Наименование вида ВМП: Экстракорпоральное оплодотворение при сочетанном бесплодии, обусловленном и женским и мужским факторами, а также при бесплодии неясного генеза.
2. Коды по МКБ-10: N46+N97, N97.9, в т.ч. Z21 (Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека)
N46 - Мужское бесплодие (Азооспермия, олигоспермия)
+
N 97 – женское бесплодие;
N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения (Связанное с врожденной аномалией маточных труб: непроходимость, закупорка, стеноз)
N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения (Связанное с врожденной аномалией матки. Дефект имплантации яйцеклетки)
N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
N97.8 Другие формы женского бесплодия
N97.9 Женское бесплодие неуточненное
3. Модель пациента:
Пациенты с сочетанными формами бесплодия, обусловленными и женскими и мужскими факторами, после длительного неэффективного консервативного и/или оперативного лечения, а также пациенты с бесплодием неясного генеза после полного углубленного клинико-диагностического обследования партнеров, включая ВИЧ-инфицированных пациентов.
4. Методы лечения:
Индивидуальный подбор протокола стимуляции суперовуляции, проведение, при необходимости, гормонального мониторинга процесса фолликулогенеза, получение ооцитов с использованием лапароскопического доступа; работа с половыми клетками человека, операции у мужчины при мужском бесплодии; проведение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит, проведение вспомогательного хетчинга.
Раздел II. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств обязательного медицинского страхования.
1. Наименование вида ВМП: Экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии, культивирование и перенос эмбриона в полость матки, включая интрацито-плазматическое введение сперматозоида.
2. Коды по МКБ-10:
N 97 – женское бесплодие;
N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения (Связанное с врожденной аномалией матки. Дефект имплантации яйцеклетки)
N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
N97.8 Другие формы женского бесплодия
N80 Эндометриоз
E28.2 Синдром поликистоза яичников
E28.0 Избыток эстрогенов
E28.3 Первичная яичниковая недостаточность
E89.4 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур
D25 Лейомиома матки).
3. Модель пациента:
Пациенты с различными формами бесплодия (трубным, эндокринным, иммунологическим, мужским).
4. Методы лечения:
Индивидуальный подбор протокола стимуляции суперовуляции, проведение УЗ и, при необходимости, гормонального мониторинга процесса фолликулогенеза с последующей трансвагинальной пункцией фолликулов, работа с половыми клетками человека, оплодотворение ооцитов, проведение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит, культивирование эмбрионов in vitro, проведение вспомогательного хетчинга, перенос эмбрионов в полость матки под УЗ контролем, персональный подбор терапии посттрансферного периода.

******
Мне вернули документы цитирую ".., уточнения диагноза по МКБ..." У меня трубный фактор удалены обе трубы мой врач в выписке указал 97.1 я понимаю это не по ОМС там 97.1 вообще отсутствует... Какой код правильно указать при абсолютно трубном факторе по ОМС?

[Юрист-консультант]

Добрый день!
В базовую программу ОМС включено лечение бесплодия методом ЭКО, в том числе по коду диагноза МКБ-10 N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения.

С уважением,
Ваш юрист