Пробирка

Отвечает Эльвира Валентиновна Исакова- руководитель программы "Суррогатное материнство" в МЦРМ (СПб), к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Вопрос №8

Л. Уважаемая Эльвира Валентиновна!
Подскажите, пожалуйста, насколько большое значение имеет совпадение резус-фактора донора и реципиента при ЭКО с ДЯ? Заранее благодарю.

Ответ:
Здравствуйте! На поверхности эритроцитов (красных кровяных тельцах) содержатся особые вещества - агглютиногены: их обозначают символами А и В.

Группа крови человека зависит от наличия этих веществ и их комбинации.

У людей с первой груупой крови они отсутствуют и, поэтому, эта группа крови называется I (0).

У людей со второй группой на эритроцитах есть агглютиноген А. Это носители II (А) группы.

Третью группу крови обозначают как III (В), потому что на эритроцитах есть агглютиноген В. При наличии в крови агглютиногенов двух типов - А и В, группа крови называется IV (АВ).

Резус фактор - это другой белок, который также находится на поверхности эритроцитов.

Люди, у которых нет резус-фактора, являются резус-отрицательными. Известно, что 15-20% людей имеют отрицательный резус-фактор.

Группа крови и резус фактор генетически закреплены и не меняются в течение жизни.

Группа крови и резус фактор ребенка зависит от генов матери и отца. Если знать группу крови супругов, то можно высчитать возможные варианты группы крови будущего малыша (см. таблицу).

Таблица: Возможные сочетания групп крови будущего ребенка

Так как в жизни могут быть разные ситуации, при которых возникает вопрос: "А откуда у ребенка та группа крови или резус-фактор, которых принципиально не может быть?" Поэтому если пациенты не собираются говорить ребенку и окружающим, что он появился на свет в результате использования донорских яйцеклеток, то при выборе донора желательно эти возможные сочетания учитывать и выбирать донора с соответствующей группой крови.

Если оба супруга резу-положительные, то ребенок может родиться только с резус-положительной принадлежностью крови.

Если кто-то один из супругов резус-отрицательный, то в 50% случаев ребенок может быть тоже резус-отрицательный.

Если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом, то у нее может возникнуть с ним резус-конфликт.

При резус-конфликте в организме матери образуются резус-антитела - это белки, вырабатывающиеся в ответ на попадание резус-положительных эритроцитов плода в материнский кровоток. Эти эритроциты иммунная система матери воспринимает как чужеродные. Здоровью будущей мамы эти белки не вредят, но они могут оказаться опасными для ребенка. Попадая в кровоток плода, резус-антитела разрушают его эритроциты, вызывают анемию, интоксикацию и нарушение функции жизненно важных органов.

У резус-положительной женщины резус-конфликта даже с резус-отрицательным плодом быть не может.Поэтому резус-фактор важно учитывать при выборе донора если реципиентка имеет резус-отрицательную принадлежность крови, а муж резус-положительную. Тогда целесообразно, чтобы и донор яйцеклеток была резус-отрицательной, что позволит не исключить, но снизить риск возникновения резус-конфликта.

С наилучшими пожеланиями, Исакова Э.В.

Вопрос №7

Е. Добрый день Эльвира Валентиновна!

Скажите,пожалуйста,можно ли донорскую яйцеклетку взять у родной сестры. Ей 28 лет, она не замужем, детей нет.

Ответ:

Здравствуйте! Конечно использование яйцеклеток родной сестры не только возможно, но и позволяет сохранить генофонд Вашего рода. Возраст донора (вашей сестры)

28 лет абсолютно подходящий, т.к. желательно чтобы донор яйцеклеток была не старше 34 лет.

А вот то обстоятельство, что у вашей сестры нет детей, меня несколько смущает.

Во-первых, наличие ребенка - это в определенном смысле проверка здоровья женщины.

Во-вторых, участие вашей сестры в качестве донора яйцеклеток предполагает, что ей будет проводиться гормональная стимуляция яичников и пункция яичников

(забор яйцеклеток).

Поэтому донорство может иметь осложнения, связанные с оперативным вмешательством-пункцией яичников (кровотечение, воспаление, ранение соседних органов) и применением гормональных препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарств, предусмотренные их производителем).

Частота этих осложнений крайне невелика и, по данным последнего отчета по Вспомогательным Репродуктивным Технологиям Российской Ассоциации Репродукции Человек за 2001 год, составляет:

* СГЯ, требующий госпитализации и лечения в условиях стационара - 1,6%;

* осложнения, связанные с оперативным вмешательством - 0,2%.

Кроме этого, жизнь длинная, сложная и складывается порой не так как мы планируем. Сейчас у вашей сестры нет детей и как сложатся обстоятельства ее жизни неизвестно, но она всегда будет знать, что ваш ребенок в определенном смысле и ее ребенок.

Идти на эти риски и трудности - это только ваше совместное с сестрой решение. В любом случае ваша сестра прежде чем участвовать в программе, должна быть тщательно обследована по существующим требованиям.

С наилучшими пожеланиями, Э.В.

Вопрос №6

И. У меня дисгенезия гонад (кариотип, ХХ). Мне 37 лет. Совершенно разбита в попытках обрести хоть какую-то надежду. Все очень плохо, эндометрий нарастает плохо, гормональные препараты переношу неважно (печень сдает). У мужа сперма по нижней границе нормы (и количество и подвижность). Шага для маневра в плане каких-нибудь ИКСИ нет совершенно (финансовые проблемы). Я смогла сделать 2 попытки, но теперь в полном отчаянии. Я знаю, что надо еще попытаться, коплю деньги, но хочу в программу с "хорошими" ЯК, а не с "лишними", как было до этого. Я живу в Москве. Могли бы Вы хоть чем-нибудь обнадежить меня?

Ответ:

Здравствуйте! Ваш случай абсолютно не безнадежный. Только в нашем Центре три пациентки с дисгенезией гонад обрели счастье материнства, а в мире таких случае значительно больше.

Если у Вас плохая переносимость таблетированных форм гормональных препаратов необходимых для заместительной терапии, то сейчас существуют формы выпуска для, так называемого, местного применения (свечи, гели). Всасываясь в месте введения эти препараты попадают в кровь, минуя печень и, поэтому, не оказывают на нее отрицательного влияния. К таким препаратам, например, относятся Утрожестан (прогестерон) в виде капсул для интравагинального применения и Дивигель (эстрадиол) для трансдермального (наружного) применения.

Действительно до настоящего времени в мире нет однозначного решения в отношении того, кто может быть донором яйцеклеток. Известно участие трех групп доноров.

1. Родственницы и знакомые реципиенток;

2. Пациенты программы ЭКО;

3. Анонимные доноры.

Негативной стороной участия родственников или знакомых в качестве доноров яйцеклеток является реальная опасность разглашения тайны зачатия, если договоренность о таковой существует.

Использование в качестве доноров яйцеклеток пациенток программы ЭКО базируется на том, что часть из полученных в результате индукции суперовуляции яйцеклеток они добровольно отдают реципиентам. Однако такой вариант донорства яйцеклеток представляется нашей группе некорректным поскольку:

а) не предусматривает специального обследования потенциальных доноров ооцитов, например: генетический скрининг, которой не входит в обследование, обязательное для пациенток программы ЭКО;

б) на сегодняшний день не существует объективных методов оценки качества ооцитов, которые позволили бы прогнозировать благоприятный исход оплодотворения;

в) в условиях, когда не существует объективных и достоверных проспективных критериев, передача эксклюзивного права на принятие решения - какие яйцеклетки оплодотворять, а какие отложить для возможного использования в донорской программе, стороне, оказывающей медицинскую услугу, является не этичным, создает ситуацию, когда вольно или невольно может быть нанесен ущерб участникам такой программы;

г) нарушает права пациентов-реципиентов потому, что ориентирована на случайное появление "лишних" ооцитов, и лишает реципиентов возможности выбора донора;

д) сегодня криоконсервация позволяет сохранить нормально развивающиеся эмбрионы и, в случае неудачной попытки ЭКО, пациентки могут использовать их в естественных менструальных циклах, и тем самым получить желанную беременность.

Поэтому лишних яйцеклеток вообще быть не может!

Анонимное донорство яйцеклеток лишено недостатков описанных выше вариантов донорства и на сегодняшний день легализировано в пяти европейских странах (Дания, Франция, Испания, Швейцария, Англия) и США. Хотелось бы подчеркнуть, что наша группа всегда была противником остаточного принципа, т.е., использования яйцеклеток пациенток, включенных в программу стандартного ЭКО.

Программа "Донорство яйцеклеток" в нашем Центре базируется на добровольном участии профессиональных доноров, прошедших специальное обследование. Как нам кажется, такой подход к организации донораства ооцитов, как медицинской услуги, позволяет обеспечить соблюдение прав, предусмотренных Законом РФ "О защите прав потребителей".

Кроме этого последний Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия" определил, что: "Донорами ооцитов могут быть: неанонимные родственницы или знакомые женщины; анонимные доноры."

Банки профессиональных обследованных доноров яйцеклеток есть уже не только у нас, а созданы и в других Центрах ВРТ. Однако выбор донора должен быть осуществлен за 2-3 месяца до проведения ЭКО, поэтому определиться с Ценром желательно тоже заранее.

С наилучшими пожеланиями, Исакова Э.В.

Вопрос №5 (из вопросов к специалистам РАРЧ)

Есть ли статистика успешных протоколов ЭКО у возрастных пациенток (после 45 лет) с использованием донорских ооцитов в России?

Ответ: Анализ эффективности лечения бесплодия в программе «Донорство ооцитов» в зависимости от возраста не проводится ни ESHRE, ни РАРЧ.

По данным нашего Центра с 1995 г. прошло 26 реципиенток, возраст которых колебался от 46 до 57 лет и в среднем составил 50,1+0,8 лет. >>>

В среднем у них было проведено 1,6+0,2 попытки ЭКО с использованием донорских ооцитов. Частота наступления беременности на цикл составила 53,8%: 4 - двойни, 2 - тройни и одна четверня (четверня наступила после переноса размороженных эмбрионов).

Частота невынашивания (выкидыши и замершие беременности на ранних сроках) составила 14,3%. Нам неизвестен только один такой исход беременности в этой группе, у всех остальных беременность закончилась родами. Однако, частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в этой группе очень высокая (72,7%).

С наилучшими пожеланиями, Исакова Э.В.

Вопрос №4 (из вопросов к специалистам РАРЧ)

Каков возраст самой "пожилой" пациентки в нашей стране, успешно родившей ребенка в результате программы ЭКО?

Ответ: По официально опубликованным данным [В.М. Здановский, В.В. Заева, Э.В. Вартанян и др. «Роды у женщины в постменопаузальном периоде в результате применения метода экстракорпорального оплодотворения с использованием донорских ооцитов» //Проблемы репродукции. - 1996. - N 2. - С. 57-58.], самой старшей пациенткой родившей в программе «Донорство ооцитов» была женщина 57 лет.

По нашим собственным данным, это также была пациентка 57 лет.

С наилучшими пожеланиями, Исакова Э.В.

Вопрос №3 (из вопросов к специалистам РАРЧ)

В чем заключаются основные проблемы у возрастных пациентов в донорских программах ЭКО? Проблема невынашивания-понятно, а на стадии проведения протокола??

Ответ: Проблема возраста - это неизбежные предопределенные природой изменения в организме, связанные, как это не огорчительно, со старением и накопившимися, с течением жизни, заболеваниями.

Некоторые заболевания как терапевтические (сердечно-сосудистая патология, хронические давно существующие болезни дыхательных путей, мочевыделительной системы, печени и др), так и гинекологические (миома матки, гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, болезни и нарушения функции яичников, заболевания молочных желез) чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Поэтому пациентки старшего возраста на этапе принятия решения и подготовки к ЭКО должны пройти тщательное обследование для выявления противопоказаний к использованию необходимых гормональных препаратов и вынашиванию беременности.

На стадии проведения протокола, если дело до него дошло, как правило, особых и связанных с возрастом проблем не возникает.

Что же касается невынашивания, то, действительно, это проблема всех пациенток ЭКО, которая обусловлена как болезнями - причинами бесплодия и относительно частым многоплодием, так и отсутствием среди этих пациенток абсолютно здоровых женщин.

Как ни странно, по нашим данным, у суррогатных матерей (молодых и здоровых женщин) беременность прерывается в 31,6% случаев (я Вам об этом уже писала) >>>, а вот у реципиенток (женщины, которым были перенесены эмбрионы), казалось бы более сложной в плане прогноза на успешное течение беременности группе, частота невынашивания составляет 14,3%. Как нам кажется, это обусловлено качеством яйцеклеток, а следовательно и эмбрионов.

В программе «Донорство ооцитов» яйцеклетки получают у молодых и здоровых женщин, а в программе «Суррогатное материнство» чаще всего у женщин более старшей возрастной группы с различной патологией.

Мы провели анализ влияния использования донорских яйцеклеток на результат в программе «Суррогатное материнство». Полученные данные показали, что использование донорских яйцеклеток в программе «Суррогатное материнство» позволяет увеличить количество и качество получаемых эмбрионов, и в результате этого добиться беременности ЭКО практически у всех пациенток в среднем за 2 попытки ЭКО.

В группе реципиенток старше 45 лет следует скорее говорить об осложненном течении беременности.

К особенностям течения у них беременности относится высокий риск развития тяжелых поздних токсикозов или как их теперь называют, гестозов (45,5% по нашим данным), обусловленная старшим возрастом и накопленными болезнями, что заставляет чаще прибегать к родоразрешению с помощью кесарева сечения.

С наилучшими пожеланиями, Исакова Э.В.

Вопрос №2 (из вопросов к специалистам РАРЧ)

Существует ли централизованный информационный банк доноров ооцитов и спермы с целью контролирования количества рожденных детей от того или иного донора. Ведь при отсутствии централизованной информации можно предположить, что донор (донорша) клиники "Х" может подрабатывать одновременно (циклично) в других центрах.

Каков предел количества детей, рожденных от донора (донорши)? Т.е. при отсутствии централизованной базы данных и наличия информации об использованном генетическом ресурсе доноров этот предел может быть нарушен???

Ответ: Централизованного информационного банка доноров спермы и яйцеклеток в нашей стране не существует. Насколько мне известно, ни в одной другой стране, занимающийся донорскими программами этим тоже не занимаются.

Рождение 20 детей от одного донора на 800 тысяч населения региона является основанием для прекращения использования этого донора для реципиентов этого региона [Приказ МЗ РФ N 67 от 26.02.2003 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия»]. Возможна корректировка данной цифры в зависимости от обслуживаемой популяции и активности миграционных процессов.

Так как доноры яйцеклеток имеют ограниченное количество индукций суперовуляции и пункций яичников (в нашем центре не более 7), то если учесть частоту наступления беременности (в среднем по центрам около 30%) и высокий процент иногородних пациентов (в московских и питерских центрах до 40-60%), то риск близкородственных браков сведен к практически к нулю.

Наверное, параллельно «подрабатывать» в разных центрах есть большая возможность у доноров спермы. Но если учесть небольшой процент циклов лечения с использованием донорской спермы (по нашим данным за 2003 г. 3,1% в ЭКО, 59,6% при искусственной инсеминации (ИИ); а доля ИИ среди других программ ВРТ всего 8,4%), ту же частоту наступления беременности и широкую миграцию наших пациентов, то, с высокой степенью уверенности, можно утверждать, что и в этом случае такого риска нет.

С наилучшими пожеланиями, Исакова Э.В.

Вопрос №1 (из вопросов к специалистам РАРЧ)

Как защищена информация о донорах, а также о тех, кто использует донорские программы? Сколько лет хранится эта информация?

Ответ: С целью соблюдения строгой анонимности в донорских программах Приказ МЗ РФ N67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия» гласит: «Анкета донора заполняется и кодируется врачом. Заявление донора и его индивидуальная карта хранятся в сейфе как документы для служебного пользования». Никаких других дополнительных действий законодательный документ не предусматривает.

С наилучшими пожеланиями, Исакова Э.В.