Вопросы эмбриологу

[Cheburashka]

Уважаема Анна!

У меня есть вопрос по эмбриологии.

Мужу 35, мне 31 год, бесплодие у обоих первичное. Пытаемся зачать с помощью ВРТ 2,5 года. За спиной 3 неудачных протокола ИКСИ.
У мужа качество спермы плохое (диабет, ретроградная эякуляция). Во всех протоколах использовалась криосперма (после электроэякуляции и и из пост-оргазменной мочи). В следующем протоколе собираемся делать TESE, для получения более хорошей спермы. Консервативные методы вернуть эякуляцию все перепробованы, не помогли.

С моей стороны все хорошо (овариальный резерва высокий), единственное стимуляции были несколько затянутыми из-за неадекватного выбора стартовой дозы препарата. Замечаний к качеству яйцеклеток не было ( по крайней мере эмбриолисты без примечаний по этому поводу) и репродуктолог ничего не говорил по этому поводу. В следующем протоколе будем оптимизировать протокол стимуляции, чтобы она не затягивалась и не ухудшала качество ооцитов.

К сожалению таблица адекватно не вставляется. Строчку надо читать так: номер ооцита, зрелость, стадия 2pn, качество на день 2, качество на день 3, перенесен или заморожен (если стоит no, значит ни то ни другое). Я отделила день 1, день 2 и день 3 друг от друга точкой с запятой

N Oocyte Day 1 day2 day 3 ET/Cryopreserved
ICSI #1
1 m2 2pn; 2c/2 multinucleation +; ET day 2
2 m2 2pn; 2c/2 multinucleation+; ET day 2
3 m2 0pn;
4 m2 2pn; 1c/2pn; 1c/2pn; no
ICSI #2
1 m2 2pnbc; 4B, 20%fragm-n; no cleavage; no
2 m2 2pnbc; 3c 2blb, 90% fargm-n; no cleavage; no
3 m2 2pnbc; 4c 2blb, 90% fargm-n; 6с 3 bl, 60% fragm-n; no
4 m2 2pnbc; 4BC, 17% fragm-n; 7B, 40% fragm-n; no
5 m2 2pnb; 4B, 20%fragm-n; 8B, 20% fragm-n; ET day3
6 m2 2pnb; 4c 3bl B, 40% fragm-n; 7B 6bl, 35% fragm-n; no
7 GV
8 GV
9 m2 2pnbc; 4B LOB 10% fragm-n; 9c b OB 12% frag-n; no
10 m2 B
11 m2 3pn
12 m2 2pnbc; no cleavage; 2c 1bl, multinuck 1/4; no
13 m2 2pnbc; 2B; multinucl 1/3; 15% fragm-n;
14 m2 2pnbc; 4c 3bl B, multinucl 1/2; 40% fragm-n;
15 m1
ICSI # 3
1 m2 2pnb; 3B, 25% fragm-n; 5 cells; no
2 m2 2pnbc; 4B, 10% fragm-n; ET day2
3 m2 2pnc; 3B, 25% fragm-n; ET day2
4 m2 2pnc; 2B, 18% fragm-n; 4 cells; no
5 m2 2pnb; 2B, multinucl 1/2, 30% frag-n; no
6 m2 2pnb; 4c 1bl BC, 80% frag-n; no
7 m2 2pnc; 4c 1bl BC, 80% frag-n; no
8 abnormal





1. Подскажите, пожалуйста, может это быть так называемый ранний отцовский эффект (как это описано испанской группой Tesarik'a)?

2. Также я видела несколько исследований на мышах-крысах, показывающих, что эмбрионы, полученные от "диабетической" спермы, плохо развиваются и это объяснялось именно отцовским эффектом, несмотря на то, что эмбрионы плохо развиваются с самого начала...если вы тоже видели подобные работы и у вас есть собственный опыт на диабетиках, то согласны ли вы что это сперма "виновата"? какие меры, кроме строго контроля уровня сахара можно предпринять, чтобы улучшить качество спермы?

3. Стоит ли ИМСИ делать на TESE сперматозоидах? Метод изначально был разработан для фракции мотильной спермы и я не нашла ни одной публикации в Pubmed по поводу применения этого метода на биопсийном материале. Тем не менее, сайт проф Бартова и некоторые клиники утверждают, что метод ИМСИ применим также и к TESE сперме. Какое у вас мнение по этом поводу?

4. Как еще можно улучшить развитие и селекцию эмбрионов ? Что нам показано, polar body biopsy? PGS? CGH-array? что бы вы нам посоветовали?

5. Есть ли у вас какой-то опыт с такими случаями как наш и в каком направлении нам двигаться?

очень надеюсь на конструктивный ответ!

[врач15]

К сожалению читать протокол практически невозможно . Единственное, что я вынесла - плохое качество эмбрионов (высокий процент фрагментации и частая мультинуклеация), до бластоцисты оставшихся после переноса видимо не растили? Или просто никто не дорос? Скорее второе.

1. Подскажите, пожалуйста, может это быть так называемый ранний отцовский эффект (как это описано испанской группой Tesarik'a)?

Возможно. В своей практике мы не употребляем термины "ранний" и поздний" отцовский эффект, хотя с Тесариком я согласна, что такое может иметь место, когда проблема не в хромосомах, не в целостности отцовской ДНК, а в банальном отсутствии или недееспособности цитоплазматических факторов сперматозоида (центриоли, отвечающей за раннее дробление, а также активирующего ооцит фактора). К сожалению никак отдифференцировать "ранний отцовский эффект" от "материнского", т.е. несостоятельности ооцитов не представляется возможным.

2. Также я видела несколько исследований на мышах-крысах, показывающих, что эмбрионы, полученные от "диабетической" спермы, плохо развиваются и это объяснялось именно отцовским эффектом, несмотря на то, что эмбрионы плохо развиваются с самого начала...если вы тоже видели подобные работы и у вас есть собственный опыт на диабетиках, то согласны ли вы что это сперма "виновата"? какие меры, кроме строго контроля уровня сахара можно предпринять, чтобы улучшить качество спермы?

Увы, я не знакома с этой темой. У меня довольно давно был опыт со спермой диабетика, было несколько попыток, две из которых оказались удачными (родились 2е детей).

3. Стоит ли ИМСИ делать на TESE сперматозоидах? Метод изначально был разработан для фракции мотильной спермы и я не нашла ни одной публикации в Pubmed по поводу применения этого метода на биопсийном материале. Тем не менее, сайт проф Бартова и некоторые клиники утверждают, что метод ИМСИ применим также и к TESE сперме. Какое у вас мнение по этом поводу?

Не думаю, что имеет смысл делать ИМСИ с биопсийной спермой - обычно после TESA(TESE) сперматозоидов не так много, чтобы подвергать их настолько суровому отбору. То же касается и случаев криптозооспермии или просто крайне низких концентраций.

4. Как еще можно улучшить развитие и селекцию эмбрионов ? Что нам показано, polar body biopsy? PGS? CGH-array? что бы вы нам посоветовали?

Перечисленные Вами методики никак не могут улучшить качество эмбрионов, скорее уж наоборот - поскольку подразумевают биопсию. А селекция у Вас и так очевидна... Если после TESE ситуация будет аналогичной я бы рекомендовала ДС.

5. Есть ли у вас какой-то опыт с такими случаями как наш и в каком направлении нам двигаться?

Такие случаи (исключая диабет и ретроградную эякуляцию) не редкость. При таком упорно плохом качестве эмбрионов чаще дело кончается ДЯ или ДС...

Удачи!

[Cheburashka]

К сожалению читать протокол практически невозможно . Единственное, что я вынесла - плохое качество эмбрионов (высокий процент фрагментации и частая мультинуклеация), до бластоцисты оставшихся после переноса видимо не растили? Или просто никто не дорос? Скорее второе.

Анна, до бластоцисты спеицильно не растили. Во втором протоколе перенос был на третий день, на след день смотрели эмбрионы- нирастить ни морозить было нечего.

К сожалению никак отдифференцировать "ранний отцовский эффект" от "материнского", т.е. несостоятельности ооцитов не представляется возможным.

А как же перкрестный тест с донорскими клетками? ведь Тасарик именно так определил ранний отцовский эффект...

Увы, я не знакома с этой темой. У меня довольно давно был опыт со спермой диабетика, было несколько попыток, две из которых оказались удачными (родились 2е детей).

Да у нас какой-то особенный случай, потому что если посмотреть литературу, диабетики или сами справляются или ИКСИ обычно помогает. Правда, я видела несколько case reports, в которых потребовалось много много ИКСИ. В нас вселили надежду статьи, в которых сообщалось, что при неоднократных попытках ИКСИ на эякулированной сперме, TESE помогло преодолеть проблему, будем надеяться на этот вариант.

3. Не думаю, что имеет смысл делать ИМСИ с биопсийной спермой - обычно после TESA(TESE) сперматозоидов не так много, чтобы подвергать их настолько суровому отбору. То же касается и случаев криптозооспермии или просто крайне низких концентраций.

Я думаю, насчет не много спермы это не совсем наш случай, концентрация у муж хорошая, до 150 млн. Урологи сказали что выход материала будет хорошим. Тогда имеет смысл ИМСИ делать или все таки нет все равно?

Перечисленные Вами методики никак не могут улучшить качество эмбрионов, скорее уж наоборот - поскольку подразумевают биопсию. А селекция у Вас и так очевидна... Если после TESE ситуация будет аналогичной я бы рекомендовала ДС.

Нам предлагали polar body biopsy, это же на ооцитах делается, не на эмбрионах..как вы думаете, это не имеет смысла? А то вдруг это в моих клетках что-то не в порядке?

Такие случаи (исключая диабет и ретроградную эякуляцию) не редкость. При таком упорно плохом качестве эмбрионов чаще дело кончается ДЯ или ДС...

Самое интересное, что мой репродуктолог не считает качество наших эмбрионов плохими (во втором и третьем протоколе мне переносили 1 и 2 эмбриона соответственно, они имели качество good).

[врач15]

К сожалению никак отдифференцировать "ранний отцовский эффект" от "материнского", т.е. несостоятельности ооцитов не представляется возможным.

А как же перкрестный тест с донорскими клетками? ведь Тасарик именно так определил ранний отцовский эффект...

Я имела в виду диагностику в чистом виде, без "жульничества" т.е. ДЯ .

3. Не думаю, что имеет смысл делать ИМСИ с биопсийной спермой - обычно после TESA(TESE) сперматозоидов не так много, чтобы подвергать их настолько суровому отбору. То же касается и случаев криптозооспермии или просто крайне низких концентраций.

Я думаю, насчет не много спермы это не совсем наш случай, концентрация у муж хорошая, до 150 млн. Урологи сказали что выход материала будет хорошим. Тогда имеет смысл ИМСИ делать или все таки нет все равно?

Лучше это решение оставить эмбриологу. Если он сочтет это возможным и нужным - пусть сделает, хуже не будет. Однако при TESE вакуоли в головках встречаются гораздо реже - так что может и не имеет особого смысла.

Нам предлагали polar body biopsy, это же на ооцитах делается, не на эмбрионах..как вы думаете, это не имеет смысла? А то вдруг это в моих клетках что-то не в порядке?

Да, на ооцитах (вернее на ооцитах и зиготах). Но риск травматизации все равно есть. А если делать PBB - что смотреть? Стандартный скрининг на анеуплоидии (5-7-9 хромосом?). Изолированная биопсия PB (даже обоих) все же не дает полной картины (ведь мужской геном никак не учитывается), ее имеет смысл делать в ситуациях, когда генетическая патология со стороны женщины известна (транслокации, доминантные мутации)

Самое интересное, что мой репродуктолог не считает качество наших эмбрионов плохими (во втором и третьем протоколе мне переносили 1 и 2 эмбриона соответственно, они имели качество good).

Ну может я неправильно поняла протоколы? Хотелось бы посмотреть на сканы (их можно прикрепить к сообщению). Все остальные эмбрионы (за исключением перенесенных) совсем не радуют глаз - это все-таки не совсем нормальная ситуация.

[Cheburashka]

Анна, сканов у меня нет, к сожалению..есть ксерокопии, они на фламанадском Я все переписала и оформила в удобоваримую таблицу, но здесь нельзя прикрепить ни док, ни эксель файл....

У меня есть ксерокопии фотографий перенесенных эмбрионов. И если врачам и эмбриологам показывать только их (без эмбриолиста), то они восклицают какие прекрасные хорошие эмбрионы (проверено на 3х врачах и одном эмбриологе во время сбора second opinion)... Какая-то несостыковка есть между внешним видом и тем что написано в эмбриолисте, у меня такое мнение сложилось...

2ое и третье ИКСИ мы делали в университетском госпитале Гента (Бельгия), эмбриология у них неплохая и они целенаправленно вроде качеством ЯК занимаются на научной основе. Я думаю, что если бы с ЯК было бы что-то не так, то они бы отметили это...

насчет остальных, кроме перенесенных эмбрионов я с вами полностью согласна. очень много фрагментации и отставание в делении.

Я прикрепила эмбриолисты и данные про всем трем протоколам (фотографии)

[Cheburashka]

Уважаемая Анна, добавила фото перенесенных мне во втором и третьем протоколах эмбрионов. Сфотографировала мобильником, качество поэтому может не очень.

[врач15]

Вроде разобралась. Действительно хорошие эмбрионы в первом переносе и в третьем №1 (насколько я поняла по фото). Замечательная табличка, суммирующая протоколы! Мне кажется, что проблема может быть еще и в тонком эндометрии и трудном переносе... Во втором протоколе смущает еще 22 дня стимуляции.

[Cheburashka]

Вроде разобралась.

Анна, раз уж дело дошло до сравнения фоток и эмбриолиста...Вы согласны, что в эмбриолисте эмбрионы выглядят хуже, чем на вид? Может уних там какая-то суперстрогая система градации...

Действительно хорошие эмбрионы в первом переносе и в третьем №1 (насколько я поняла по фото).

Анна, у меня просьба, дайте пожалуйста, свою оценку градации всех четырех эмбрионов сверху вниз (A, B, C и прочее). Учитывая, что 4-х и 3-х клеточный это 2 день, а 9 и 8 клеточный, это эмбрионы 3 дня.

Замечательная табличка, суммирующая протоколы!

Пост-доковский опыт еще не весь утерян

Мне кажется, что проблема может быть еще и в тонком эндометрии и трудном переносе... Во втором протоколе смущает еще 22 дня стимуляции.

2ой протокол весь мимо, и эндик был 6 мм и стимуляции 22 дня, и трансфер без слез нельзя вспомнить. Но вот в третьем протоколе, трансфер прошел гладко с 1 ой попытки, эндик был хороший на вид (в табличке я придралась к нему, потому что другой врач измеряла, и межврачебные вариации в измерении эндика имеют место быть), эмбрионы тоже были неплохие, и их было даже два подсажено... Может просто не повезло, будем дальше пробовать.

Вы меня немножко с ДС-ДЯ вчера смутили. Моя профессорша-репродуктолгша очень реалистичная женщина по части прогнозов, но она таких слов еще не произносила. Учитывая, что кумулятивный процент беременностей за первых три протокола колеблется между 50-70% в разных центрах, то после трех попыток и подсадки только пока еще 5 эмбрионов (что даже строго говоря, нельзя считать за recurrent implantation failure), мы более оптимистично смотрим на прогноз (но я конечно предвзято сужу, хочется быть беременной, и ,желательно, от мужа ).

Анна, огромное вам спасибо за то, что делитесь ту с нами своим мнением и опытом

[врач15]

Анна, раз уж дело дошло до сравнения фоток и эмбриолиста...Вы согласны, что в эмбриолисте эмбрионы выглядят хуже, чем на вид? Может уних там какая-то суперстрогая система градации...

Да, довольно придирчивы они к ним.

Анна, у меня просьба, дайте пожалуйста, свою оценку градации всех четырех эмбрионов сверху вниз (A, B, C и прочее). Учитывая, что 4-х и 3-х клеточный это 2 день, а 9 и 8 клеточный, это эмбрионы 3 дня.

Насколько я могу судить по этим фотографиям...
1. 8-9В (первое фото, до таблиц)
2. 6В
3. 4А-В
4. 3В

Вы меня немножко с ДС-ДЯ вчера смутили. Моя профессорша-репродуктолгша очень реалистичная женщина по части прогнозов, но она таких слов еще не произносила. Учитывая, что кумулятивный процент беременностей за первых три протокола колеблется между 50-70% в разных центрах, то после трех попыток и подсадки только пока еще 5 эмбрионов (что даже строго говоря, нельзя считать за recurrent implantation failure), мы более оптимистично смотрим на прогноз (но я конечно предвзято сужу, хочется быть беременной, и ,желательно, от мужа ).

Вы меня, наверно, не правильно поняли. ДЯ-ДС я Вам не предлагала, я просто говорила чем кончается дело после многих безуспешных попыток и плохом качестве эмбрионов. Пока о RIF у Вас речь не идет, согласна. Надеюсь, в Вашем случае все получится и так!!!

[Cheburashka]

Анна, огромнейшее Вам спасибо за Ваши ответы! Очень полезная для меня консультация

[врач15]

Прочитала Вашу дискуссию с Каменецким на Русмедсервере. Очень познавательно! Приятно (хоть и сложно местами ) иметь столь подкованных пациентов. Если бы все наши врачи читали столько свежих статей.
Искренне желаю Вам удачи! Все обязательно получится!

[Cheburashka]

Анна, спасибо Вам огромное за отзыв и пожелания.... Моя профессорша в шоке от меня

Очень надеемся, что все получится!

[врач15]

Анна, спасибо Вам огромное за отзыв и пожелания.... Моя профессорша в шоке от меня

Очень надеемся, что все получится!

И я ее понимаю! Чем больше пациентка вникает в процесс, тем ей труднее забеременеть...

[Cheburashka]

Метод ни во что не вникать уже испробован тоже: перед первым ЭКО я ни во что не вникала ( надеялась на врачей и чудо-процедуру ЭКО), и перед и во время второго тоже (сменила клинику и думала, что теперь уж точно бинго!). После 2х неудач задумалась, в первый раз пошла узнать второе мнение. Тем не менее осталась в той же клинике, но поменяла врача на свою профессоршу, она признала что ее коллега, сидящий в соседнем кабинете провел мой второй протокол неадекватно и мы начали все снова. С моей точки зрения, у меня пока что был один адекватный протокол - третий (с думающим врачом, с хорошим трансфером и двумя эмбрионами AB класса). тем не менее, после третьего провала мы с мужем не поленились побывать еще в 5-6 клиниках дабы выяснить картину и прогнозы

И поэтому мы еще поборемся однозначно!

[врач15]

Метод ни во что не вникать уже испробован тоже: перед первым ЭКО я ни во что не вникала ( надеялась на врачей и чудо-процедуру ЭКО), и перед и во время второго тоже (сменила клинику и думала, что теперь уж точно бинго!). После 2х неудач задумалась, в первый раз пошла узнать второе мнение. Тем не менее осталась в той же клинике, но поменяла врача на свою профессоршу, она признала что ее коллега, сидящий в соседнем кабинете провел мой второй протокол неадекватно и мы начали все снова. С моей точки зрения, у меня пока что был один адекватный протокол - третий (с думающим врачом, с хорошим трансфером и двумя эмбрионами AB класса). тем не менее, после третьего провала мы с мужем не поленились побывать еще в 5-6 клиниках дабы выяснить картину и прогнозы

И поэтому мы еще поборемся однозначно!

Не сомневаюсь! :-)

[Cheburashka]

Добрый вечер, Анна!

Мы таки осуществили протокол cвежее TESE+ICSi и двойной перенос.

Получилось вот что. Гонал 187,5 единиц 10 дней, на цитротиде, выросло 23 фолликула, 20 зрелых М2, 15 эмбрионов 2pn после инъекции TESE спермой

на 3 день только 5 более-менее хороших

6B c 16% фрагментации (оценен как хороший и подсажен на 3 день)
6B c неравномерными блатсомерами и 25% фрагментации, на 5 день стал бластоцистой 3СС, не витрифицирована (3СС это не годится морозить?)
4B c 30% фрагментации, на 5 день стал бластоцистой 3BC, витрифицирована (нет фото)
5B c 25% фрагментации, на 5 день стала бластоцистой 4АB (на 14-00 5го дня), витрифицирована (на фото она утром 5 дня)
7B c неравномерными бластомерами и 20% фрагментации, на 5 день стала expanded blastocyst хорошего качества (букв не стоит), подсажена на 5 день (на фото она утром 5 дня).

другие 10 эмбрионов -- или мультинуклеация, дефрагментация или остановка в развитии. Получается 2/3 эмбрионов ушло снова в мусор ((( Но вроде как, тот факт, что получилось аж 4 бластоцисты, это хорошо? раньше даже на 3 день нечего было замораживать...

в свежем - пролет.эндометрий был хороший тройной - 11 мм. теперь надежда на бластики и криоцикл...

Анна, подскажите, какое ваше общее впечатление от наших эмбрионов, и какие шансы в криоцикле с бластоцистами 4AB и 3BC? Я так понимаю, что лучше подсаживать обе, так как 3BC - это ниже среднего качества по Гарднеру?

[врач15]

Добрый вечер, Анна!

Мы таки осуществили протокол cвежее TESE+ICSi и двойной перенос.

Получилось вот что. Гонал 187,5 единиц 10 дней, на цитротиде, выросло 23 фолликула, 20 зрелых М2, 15 эмбрионов 2pn после инъекции TESE спермой

на 3 день только 5 более-менее хороших

6B c 16% фрагментации (оценен как хороший и подсажен на 3 день)
6B c неравномерными блатсомерами и 25% фрагментации, на 5 день стал бластоцистой 3СС, не витрифицирована (3СС это не годится морозить?)
4B c 30% фрагментации, на 5 день стал бластоцистой 3BC, витрифицирована (нет фото)
5B c 25% фрагментации, на 5 день стала бластоцистой 4АB (на 14-00 5го дня), витрифицирована (на фото она утром 5 дня)
7B c неравномерными бластомерами и 20% фрагментации, на 5 день стала expanded blastocyst хорошего качества (букв не стоит), подсажена на 5 день (на фото она утром 5 дня).

другие 10 эмбрионов -- или мультинуклеация, дефрагментация или остановка в развитии. Получается 2/3 эмбрионов ушло снова в мусор ((( Но вроде как, тот факт, что получилось аж 4 бластоцисты, это хорошо? раньше даже на 3 день нечего было замораживать...

в свежем - пролет.эндометрий был хороший тройной - 11 мм. теперь надежда на бластики и криоцикл...

Анна, подскажите, какое ваше общее впечатление от наших эмбрионов, и какие шансы в криоцикле с бластоцистами 4AB и 3BC? Я так понимаю, что лучше подсаживать обе, так как 3BC - это ниже среднего качества по Гарднеру?

Здравствуйте! Ну что же, это уже что-то . Вполне приличные бластоцисты (те что на фото). Переносить, конечно лучше обе бластоцисты если они хорошо разморозятся. На фото не видно естественного хэтчинга, хотя по классификации нижняя должна быть с хэтчингом, но возможно не тот ракурс. Если нет собственного хэтчинга при разморозке стоит его сделать, зона кажется плотноватой. Если они нормально разморозятся и реэкспандируются - шансы такие же как в свежем протоколе.
Удачи!