Вопросы эмбриологу

[врач15]

Решила создать небольшой FAQ - по тем вопросам, которые уж больно часто встречаются.

Например постоянно спрашивают - на какой день лучше переносить эмбрионы? Для начала определимся с терминологией.

День забора яйцеклеток (пункции) будем считать нулевым. В этот день через несколько часов после пункции яйцеклетки (ооциты) оплодотворяют методом стандартного ЭКО или ИКСИ. Яйцеклетка окружена блестящей оболочкой, являющейся защитой эмбриона вплоть до имплантации.
1-й день развития. На 1-й день оценивается как прошло оплодотворение. При наличии в яйцеклетке 2х пронуклеусов (ядер) - мужского и женского - считается, что оплодотворение прошло успешно. Остальные эмбрионы (без пронуклеусов, с одним или тремя и более пронуклеусами) отбраковываются. Перенос на стадии пронуклеусов (1-е сутки развития) практикуется крайне редко, однако криконсервировать (замораживать) оплодотворенные яйцеклетки на этой стадии уже можно. Так поступают в Германии и Швейцарии, где закон запрещает криоконсервировать эмбрионы.
2-й день развития. На 2-е сутки мужской и женский геномы уже слились (образовалась зигота) и вскоре после этого прошло первое деление дробления, после которого мы уже говорим об эмбрионе, а не оплодотворенной яйцеклетке. Клетки дробящегося эмбриона называются бластомерами. Обычно в этот день эмбрион может состоять из 2х, 3х или 4х бластомеров, причем четное число клеток предпочтительней, но не обязательно. На этой стадии можно оценить качество эмбриона по степени фрагментации (объему эмбриона, занимаемому безъядерными фрагментами цитоплазмы), чем их больше - тем ниже считается потенциал этого эмбриона к имплантации и дальнейшему развитию. Помимо фрагментации оценивается форма и относительные размеры бластомеров. Наиболее общепринятая классификация дробящихся эмбрионов по качеству - A-B-C-D, где A - самый лучший, D - самый худший.
3-й день развития. Еще через сутки эмбрион в норме уже состоит из 6-8 бластомеров, однако допускается и 4 бластомера, если на 2-е сутки эмбрион был 2х-клеточным. До 8-клеточной стадии все клетки эмбриона человека тотипотентны, т.е. каждая из них может дать начало целому организму. В конце вторых - начале третьих суток развития включается собственный геном эмбриона (т.е. геном, образованный при слиянии ядра сперматозоида и ядра яйцеклетки). До этого момента эмбрион развивался как бы "по инерции", исключительно на материнских "запасах", накопленных в яйцеклетке за время ее роста и развития в яичнике. От того какой геном был сформирован при оплодотворении и о того насколько успешно и своевременно произойдет это переключение напрямую зависит дальнейшее развитие эмбриона. Поэтому именно на стадии 4-8 бластомеров многие эмбрионы останавливаются в развитии (так называемый "блок развития in vitro")- в их геноме имеются существенные ошибки, доставшиеся от родительских гамет или возникшие в процессе их слияния.
4-й день развития. На 4-е сутки развития эмбрион человека состоит уже как правило из 10-16 клеток, межклеточные контакты постепенно уплотняются и поверхность эмбриона сглаживается (процесс компактизации) - начинается стадия морулы (от лат. morulae - тутовая ягода). Именно на этой стадии in vivo (в организме матери) эмбрион попадает из маточной трубы в полость матки. К концу 4-х суток развития внутри морулы постепенно образуется полость - начинается процесс кавитации.
5-6-й день развития. С того момента, как полость внутри морулы достигает 50% ее объема, эмбрион называется бластоцистой. В норме формирование бластоцисты допускается с конца 4х по середину 6-х суток развития, чаще это происходит на 5-е сутки. Бластоциста состоит из двух популяций клеток - трофобласт (однослойный эпителий, окружающий полость) и внутренняя клеточная масса (плотный комок клеток). Трофобласт отвечает за имплантацию - внедрение эмбриона в маточный эпителий (эндометрий). Клетки трофобласта дадут в дальнейшем начало всем внезародышевым оболочкам развивающегося плода, а из внутренней клеточной массы будут формироваться все ткани и органы будущего ребенка. Чем больше полость бластоцисты и лучше развита внутренняя клеточная масса и трофобласт - тем больше потенциал эмбриона к имплантации. Когда полость бластоцисты достигает значительного размера, истончившааяся за счет растяжения блестящая оболочка разрывается и начинается процесс хэтчинга (выклева) эмбриона из блестящей оболочки. Только после окончания этого процесса бластоциста способна имплантироваться (прикрепиться) в эндометрий матки. Имплантация происходит как правило на 6-7 день развития эмбриона.


Так на какой же день лучше вернуть эмбрион в организм матери? Нет единого ответа на этот вопрос. Обычно решение о дне переноса принимает эмбриолог, учитывая количество и качество полученных эмбрионов, анамнез женщины, количество предыдущих безуспешных попыток ЭКО/ИКСИ и эмбриологический анамнез (если он доступен). Рассмотрим плюсы и минусы переноса на разные сутки.


1-е сутки.

+ Минимизация времени пребывания вне организма (и потенциального вредного воздействия условий культивирования)

- Не физиологично, в организме женщины эмбрион в это время находится в маточной трубе, а не в матке.

- Выбор затруднен из-за отсутствия четких общепринятых критериев качества

- Собственный геном еще "молчит"


2-е сутки.

+ Минимизация времени пребывания вне организма (и потенциального вредного воздействия условий культивирования)

+ По сравнению в 1-ми сутками легче сделать выбор наиболее качественных эмбрионов, т.к. эмбрионы уже приступили к дроблению и больше параметров развития доступно для оценки

- Собственный геном еще "молчит" - невозможность отбраковки эмбрионов с серьезными нарушениями генома

- Невозможность проведения полноценной преимплантационной генетической диагностики (если она показана)


3-и сутки. Наиболее часто встречающийся вариант.

+ По сравнению со 2-ми сутками выбор облегчен, т.к. некоторые эмбрионы уже замедлили свое развитие или остановились

- Собственный геном, как правило, еще "молчит" - невозможность отбраковки эмбрионов с серьезными нарушениями генома

- Невозможность проведения полноценной преимплантационной генетической диагностики - ПГД -(если она показана)


4-е сутки.

+ Максимальная физиологичность момента попадания в матку - именно на стадии морулы эмбрион попадает туда при естественном развитии событий

+ Преодолен так называемый "блок развития" in vitro

+ Есть время для проведения ПГД если это необходимо

- Крайне сложно оценить морулы по качеству, т.к. границы между клетками сглажены и невозможно посчитать кол-во клеток

- Возможное отсутствие эмбрионов на перенос (если все остановились в развитии) - серьезный стресс для пациентов. В этой ситуации никогда нельзя сказать наверняка - остановка произошла из-за внутренних генетических дефектов эмбрионов или свое негативное влияние оказали условия культивирования.


5-е сутки.

+ Частота имплантации перенесенных бластоцист выше таковой 2-3-х-дневных эмбрионов (приблизительно 50% против 25%)

+ Выжили и развиваются сильнейшие эмбрионы. Это не гарантирует их от генетических проблем, но все же снижает вероятность их проявления

+ Преодолен так называемый "блок развития" in vitro

+ Есть время для проведения ПГД если это необходимо

+ Оценка качества бластоцист достаточно проста и эффективна

- Возможное отсутствие эмбрионов на перенос (если все остановились в развитии) - серьезный стресс для пациентов. В этой ситуации никогда нельзя сказать наверняка - остановка произошла из-за внутренних генетических дефектов эмбрионов или свое негативное влияние оказали условия культивирования. В среднем до стадии бластоцисты в условиях in vitro доживают около половины эмбрионов.


Как видите, у каждого варианта имеются свои плюсы и минусы. Обычно стратегия выглядит так: при наличии более 3-4 эмбрионов хорошего качества на 3-и сутки развития можно рискнуть и растить их до стадии бластоцисты, чтобы с большей гарантией отобрать из них самых-самых. Но если хороших эмбрионов на 3-и сутки не более 2х, то не имеет никакого смысла растить их дальше - в материнском организме им однозначно будет ЛУЧШЕ.

[Алевтина]

Анна Александровна, огромное спасибо, изучали вместе с мужем.

[Анилоп]

Ух ты, здорово, что Вы все так систематизировали, спасибо, а то ведь страшно интересно, что происходит в "пробирке"...

[Удача]

Анна, спасибо огромное Вы о нас всегда так заботитесь

Действительно очень удобно и наглядно! И Вам проще, а то мы же вопросами замучаем. Одна тема многострадального ХГЧ чего стоит...

[Сладкая]

Большущее спасибо за то, что Вы всё рассказали и показали нам, было очень интересно подглядеть за таинством зарождения жизни.

[БурЕна]

Анна, преогромнейшее спасибо за эту информацию с + и - дня переноса

[врач15]

БурЕна писал(а) вт, 09 сентября 2008 20:43
Анна, преогромнейшее спасибо за эту информацию с + и - дня переноса
Пожалуйста! Неужели понятнее стало? Не окончательно запутала?

[БурЕна]

Наоборот, все четко и ясно.

Скажите если не секрет, эти сравнительные характеристики - ваши личные наработки или взято из какой то литературы?

[врач15]

БурЕна писал(а) вт, 09 сентября 2008 20:55
Наоборот, все четко и ясно.

Скажите если не секрет, эти сравнительные характеристики - ваши личные наработки или взято из какой то литературы?


Личные наработки, основанные на опыте и данных литературы

[каштанчик]

Анна, спасибо! Все доступно и понятно! Супер!

[Борис Каменецкий]

Небольшая поправка. Действительно все очень четко изложено, но следует понимать, что день переноса (самый лучший!!!)определяется КОНКРЕТНОЙ клинической ситуацией.

И...

В ряде случаев- это будет 2-й день,

чаще всего третий,

иногда четвертый,

часто пятый.


Б. Каменецкий

[врач15]

Борис Каменецкий писал(а) вт, 14 октября 2008 22:29
Небольшая поправка. Действительно все очень четко изложено, но следует понимать, что день переноса (самый лучший!!!)определяется КОНКРЕТНОЙ клинической ситуацией.

И..

В ряде случаев это будет 2-й день,

чаще всего третий,

иногда четвертый,

часто пятый.


Б. Каменецкий



Да, Вы абсолютно правы! Именно эту мысль я и хотела донести - для каждой конкретной попытки лучший день переноса - свой .

[Habeby]

Спасибо, Вам, Анна! Все очень четко, разумно, "для чайников" изложено. Как то ощущаешь себя непосредственно близко причастным к таинству зарождения жизни...

Спасибо и Вам, Борис Александрович, что заходите, проявляете интерес или дополняете своими комментариями Бывайте у нас на Прообирке почаще!

[УлЬяНо4кА]

Анна, спасибо огромное!

[Magnus]

Спасибо, Анна! Не могли бы Вы оценить мою ситуацию: Мне подсадили 2-х дневных эмбрионов качества 4В и 3С. Мне 44 года, мужу 45. Они не прижились. Т.к. в моем возрасте наивысший процент некачественных эмбрионов, не лучше ли было подождать хотя бы до 3-го дня, чтобы убедиться, что эмбрионы погибли или преодолели этот критический барьер? Как мне кажется, у 20-летних родителей больше шансов забеременеть после подсадки 2-дневных эмбрионов. Или я ошибаюсь? Должна сказать, что мне, например, психологически легче было бы перенести известие о том, что эмбрионы остановились в своем развитии на каком-то начальном этапе, чем узнать это через 2 недели ожидания долгожданной беременности, после того, как исколоты все ягодицы, много времени проведено в постели, после того, как я уже посчитала, сколько клеточек уже у моего будущего ребенка и какого уже он размера. О материальной стороне вопроса я даже и не говорю, хотя при многочисленных попытках набегает сумма в размере еще 1 протокола ЭКО. С уважением, Маргарита.

[врач15]

Спасибо, Анна! Не могли бы Вы оценить мою ситуацию: Мне подсадили 2-х дневных эмбрионов качества 4В и 3С. Мне 44 года, мужу 45. Они не прижились. Т.к. в моем возрасте наивысший процент некачественных эмбрионов, не лучше ли было подождать хотя бы до 3-го дня, чтобы убедиться, что эмбрионы погибли или преодолели этот критический барьер? Как мне кажется, у 20-летних родителей больше шансов забеременеть после подсадки 2-дневных эмбрионов. Или я ошибаюсь? Должна сказать, что мне, например, психологически легче было бы перенести известие о том, что эмбрионы остановились в своем развитии на каком-то начальном этапе, чем узнать это через 2 недели ожидания долгожданной беременности, после того, как исколоты все ягодицы, много времени проведено в постели, после того, как я уже посчитала, сколько клеточек уже у моего будущего ребенка и какого уже он размера. О материальной стороне вопроса я даже и не говорю, хотя при многочисленных попытках набегает сумма в размере еще 1 протокола ЭКО. С уважением, Маргарита.

Отчасти я с Вами соглашусь, бесплодные ожидания очень и очень подрывают психологическое состояние, да и материальное, что уж тут говорить. Но, с другой стороны, мы ведь никогда не знаем почему тот или иной эмбрион остановился в развитии in vitro. Может быть в организме у него был шанс? Так что нет однозначного ответа на Ваш вопрос.

Удачи!

[Magnus]

Спасибо, Анна, за быстрый ответ.

[Игната]

Анна, большое спасибо за Вашу помощь, она нам очень нужна.
Подскажите, пожалуйста, как можно убедится, что перенос состоялся. Я читала, что эмбриолог должен посмотреть катетер после переноса, но человеческий фактор присутствует везде. Извините, не хочу никого обидеть, но две неудачные попытки, хочется хоть в этом быть уверенной. Можно ли судить по светящимся точкам на мониторе (это светятся эмбрионы)? Заранее спасибо.

[врач15]

Анна, большое спасибо за Вашу помощь, она нам очень нужна.
Подскажите, пожалуйста, как можно убедится, что перенос состоялся. Я читала, что эмбриолог должен посмотреть катетер после переноса, но человеческий фактор присутствует везде. Извините, не хочу никого обидеть, но две неудачные попытки, хочется хоть в этом быть уверенной. Можно ли судить по светящимся точкам на мониторе (это светятся эмбрионы)? Заранее спасибо.

Да, катетер после переноса промывается, чтобы убедиться что эмбрионы в нем не застряли. Светящися точки на мониторе УЗИ - пузырьки воздуха, которые набираются в катетер вместе с эмбрионами, сами эмбрионы на этом этапе на УЗИ увидеть невозможно. УДАЧИ!

[vasiliska]

Грубо говоря, ктогда гинеколог показывает светящиеся точки
на мониторе во время переноса это не эмбриончики, а просто воздух.
Это просто одурачивание?

[врач15]

Грубо говоря, ктогда гинеколог показывает светящиеся точки
на мониторе во время переноса это не эмбриончики, а просто воздух.
Это просто одурачивание?

Что значит одурачивание? Эмбрионы тоже там - раз воздух там. Их просто не видно

[vasiliska]

Грубо говоря, ктогда гинеколог показывает светящиеся точки
на мониторе во время переноса это не эмбриончики, а просто воздух.
Это просто одурачивание?

Что значит одурачивание? Эмбрионы тоже там - раз воздух там. Их просто не видно

т.е. эмбриончик в воздушном пузыре?

[врач15]

Грубо говоря, ктогда гинеколог показывает светящиеся точки
на мониторе во время переноса это не эмбриончики, а просто воздух.
Это просто одурачивание?

Что значит одурачивание? Эмбрионы тоже там - раз воздух там. Их просто не видно

т.е. эмбриончик в воздушном пузыре?

Нееет! Он в культуральной среде (жидкости), пузырьки тоже там

[vasiliska]

Анна спасибо! 0:)

[tnt]

Доктор скажите пожалуйста, что значит эмбрион с выраженой фрагментацией? У меня получили два таких эмбриона и не стали подсаживать!!! А главное, ответьте если можете... От чего это зависит? Что на это влияет? И как этого можно избежать?

[врач15]

Доктор скажите пожалуйста, что значит эмбрион с выраженой фрагментацией? У меня получили два таких эмбриона и не стали подсаживать!!! А главное, ответьте если можете... От чего это зависит? Что на это влияет? И как этого можно избежать?

Фрагментация - естественное свойство эмбрионов человека, состоит в потери части цитоплазмы (которая должна идти на строительство клеток) в виде безъядерных фрагментов. Бывает разной степени выраженности - от полного отсутствия до тотальной (когда самих клеток эмбриона практически не видно). При выраженной фрагментации (эмбрионы классов С и Д - более 30% объема эмбриона занимают фрагменты) жизнеспособность эмбрионов сильно снижена.
Степень выраженности фрагментации бывает постоянна из попытки в попытку у одной и той же супружеской пары, даже при изменении схем стимуляции и условий культвирования, бывает - различна в зависимости от вышеперечисленного. Удачи!

[Тонечка]

здраствуйте,есть еще несколько вопосов интересующие многих:а когда бластоциды имплатируются?мой врач говорит что после подсадки на третий день можно все,что раньше делали даже пресс качать,это так?неужели они так крепко держуться после имплантации,что может заставить их "выпасть" или оторваться??

[врач15]

здраствуйте,есть еще несколько вопосов интересующие многих:а когда бластоциды имплатируются?мой врач говорит что после подсадки на третий день можно все,что раньше делали даже пресс качать,это так?неужели они так крепко держуться после имплантации,что может заставить их "выпасть" или оторваться??

Ну пресс я бы качать не стала
Имплантируются бластоцисты через сутки, максимум 2.

[булька1]

Здравствуйте Анна.У меня такой вопрос:По результатам SEM эндометрий отстает в развитии на 1 день.У меня будет криоперенос 3-х дневок на 8-й день укола Прогестерона и 5-ти дневок на 10-й день укола Прогестерона.Я знаю что имплантационное окно открыто всего день.Скажите каковы реальные шансы имплантации при такой схеме?К эмбрионам еще будет применятся хетчинг.Хотелось бы узнать Вас лично ничего в этой схеме не смущает?Не могу просто понять почему подруге при таком же точно результате SEM подсадку 3-х дневных эмбрионов будут делать на 6-й день укола прогестерона?Это может быть изза того что ей еще и КМПК будут делать?Где вообще детально можно прочитать про имплантационное окно и схемах стимуляции и подсадки при его сдвиге?
Зараннее спасибо за ответ.

[врач15]

Здравствуйте Анна.У меня такой вопрос:По результатам SEM эндометрий отстает в развитии на 1 день.У меня будет криоперенос 3-х дневок на 8-й день укола Прогестерона и 5-ти дневок на 10-й день укола Прогестерона.Я знаю что имплантационное окно открыто всего день.Скажите каковы реальные шансы имплантации при такой схеме?К эмбрионам еще будет применятся хетчинг.Хотелось бы узнать Вас лично ничего в этой схеме не смущает?Не могу просто понять почему подруге при таком же точно результате SEM подсадку 3-х дневных эмбрионов будут делать на 6-й день укола прогестерона?Это может быть изза того что ей еще и КМПК будут делать?Где вообще детально можно прочитать про имплантационное окно и схемах стимуляции и подсадки при его сдвиге?
Зараннее спасибо за ответ.

Обычно криопереносы делают на 4-й день прогестерона (3-хдневки) или на 6-й (5ти-дневки). Если сдвиг окна на 1 день, то по идее и перенос надо сдвигать на 1 день. Так что логику Вашего врача не очень понимаю. Но имплантационное окно открыто не один, а 2-3 дня как минимум.
О смысле введения МКПК при криопереносе можно дискутировать, но ИМХО это бессмысленно, т.к. при подготовке к криопереносу не используется препарат ХГ.
Удачи!

[маМАСИК2011]

Уважаемая, Анна!!!!! Подскажите пожалуйста, если 6го числа была пункция, и получено 2 ооцита 3-4 степени зрелости,
а 8-го числа(т.е.на 2 сутки) был перенос 2 эмбрионов на стадии 8 бластомеров - может ли такое быть?
Или эмбриончики должны быть не более 4-х бластомеров на 2-е сутки?????????

[врач15]

Уважаемая, Анна!!!!! Подскажите пожалуйста, если 6го числа была пункция, и получено 2 ооцита 3-4 степени зрелости,
а 8-го числа(т.е.на 2 сутки) был перенос 2 эмбрионов на стадии 8 бластомеров - может ли такое быть?
Или эмбриончики должны быть не более 4-х бластомеров на 2-е сутки?????????

Редко, но такое бывает. Это не очень хорощий признак - лучше когда все вовремя.
Удачи!

[маМАСИК2011]

Спасибо, Анна!
А врач меня уверял, что эмбриончики ОТЛИЧНОГО качества

[врач15]

Спасибо, Анна!
А врач меня уверял, что эмбриончики ОТЛИЧНОГО качества

Ну м.б. он смотрел на фотографию и не учел, что это вторые сутки а не третьи? Ведь перенос на 3-и сутки наиболее распространен.

[маМАСИК2011]

Спасибо, Анна!
А врач меня уверял, что эмбриончики ОТЛИЧНОГО качества

Ну м.б. он смотрел на фотографию и не учел, что это вторые сутки а не третьи? Ведь перенос на 3-и сутки наиболее распространен.

На 3-и сутки у него был выходной и я специально переспросила насчет 2-х суток, т.к. засомневалась, что это к лучшему
Может именно с количеством бластомеров ошибся в эпикризе
А если не ошибся - в чем причина (в качестве спермы или мои клеточки могли подкачать)? У нас МФ.