Вопросы врачу-эмбриологу: Шапневской М.В.

[Принцессска]

Здравствуйте Марина Владимировна. Хочется узнать Ваше авторитетное мнение. Мне 31, мужу 30. У него азооспермия. Январь-февраль 2012 короткий протокол с ДС. У меня мультиф.яичники. В 19 лет аборт по глупости от другого мужчины. Трубы проходимы, матка седловидная, пайпель-биопсия и гистероскопия-эндометрий соотв.1ф цикла. Кровь, моча, мазок, гормоны, инфекции-все в норме. Итак протокол: ГоналФ,менопур,цитротид. Получено 23 ооцита. Из них только 9 яйцеклеток. Делали Икси половине. Правильно оплодотворились только 4. За остальными наблюдают. Звоню на след.день узнать как там они. Уже другой эмбриолог говорит, что все отстают в развитии и не очень хорошего качества, но не так все критично, будем наблюдать. Приезжаю на 5 день на пункцию. Эмбриолог говорит-получили 23 ооц, 9яйц, где то у вас стоит "стоп" уж мало зрелых клеток получилось из 23, оплод.6 но отставали в развитии. Как 6,говорили же 4. Ну ладно, хорошо, же. Лежу на кресле блаженная, язык как оторвали, ничего спросить не могу. Переносим 1 бластоцисту 5дн.хорошую, и одну раннюю бластоцисту похуже, шансов у нее меньше, 50 на 50. На крио никого нет. Здорово думаю. И поехала домой. Две недели поддрержка: дивигель 1 п 4 раза, 2 утрож 3 раза в день, метипред 1 т 1 раз, Вит Е 200, курантил 1 т 3 р и фраксипарин 0,3 1 раз в день. Сдаю д димер на 5 день после подсадки . Он у меня аж 1,77 при норме 0-0,5. Врач назначает фракс 2 раза в день по 0,3. Прогестерон при норме 15,9 у меня был 16,2. Эстрадиол в норме. И вот рез-т на 14 дпп. Хгч меньше 1,2. Д димер 0,27 ( 0-0,5). У меня несколько вопросов, попробую как нибудь их изложить. 1) что могло повлиять на низкое количество яйцеклеток зрелых, почему они стали отставать в развитии 2) могли клетки не имплпнтироваться из-за высокого д димера или они сразу погибли как попали в матку и еще она у меня же седловидная 3)про какой такой стоп говорил эмбриолог 4) какие еще анализы мне нужно сдать 4) мне стоит заняться генетикой и что, я не смогла бы вообще забеременеть естест путем если проблемы с генетикой и какую мне проверят генетику, если у меня донор, совместимость или еще что-то, а ему что, или они все проверены, ничего не понимаю 5) мне стоит думать о ДЯ? У врача еще не была, подробных описаний моих эмбрионов не могу сказать. И если из 23 ооц только 9 яйц-к, то что же с остальными? Пункция была на 10 день протокола. Может быть их рано пунктировали? Заранее большое Вам спасибо за Ваш ответ. Извините, что много и сумбурно.

[Шапневская Марина Владимировна]

Принцессска, здравствуйте.
Учитывая Ваш возраст и анамнез, думаю, о ДЯ речь вести преждевременно. При изменении протокола стимуляции качеств клеток может улучшиться. В Вашей ситуации целесообразно проведение ИКСИ, несмотря на использование ДС. Принципиальное значение имеет толщина эндометрия в день переноса. При наличии седловидной матки необходимо более тщательное наблюдение при наступлении беременности.
В качестве дополнительного исследования можно провести исследование Вашего кариотипа. В случае необходимости обратиться к генетику.
С уважением, М.В. Шапневская

[Дезира]

Здравствуйте, Марина Владимировна!
Помогите найти ответ. Мне 35 лет,бесплодие неясного генеза.Цикл регулярный 26-28 дней, своя О есть, к Э претензий нет. Первое ЭКО, короткий протокол, стимуляция Пурегон , Менопур,Оргалутран, за 35 часов до ТВП укол Хорагон (10 000).Пункция на 10 день стимуляции. Выросло всего 5 фолликулов, достали более-менее приличную всего 1 Я, у остальных отсутствие кумулюса, и у этой одной тоже недостаточно. Делали ИКСИ, клетка оплодотворилась, но развиваться не стала. Репродуктолог предлагает делать в следующем цикле в ЕЦ - не повторится ли история?С чем может быть связано недостаточное количество кумулюса? Может необходимо пройти какие либо дополнительные обследования? Заранее спасибо за ответ.

[Шапневская Марина Владимировна]

Здравствуйте.
Вы не уточняете общее количество полученных клеток и степень их зрелости. Небольшое количество кумулюса может быть связано с дефектами созревания либо паразитарным пиком ЛГ во время проведения стимуляции.
Вопрос о целесообразности проведения ЭКО в ЕЦ зависит от фолликулярного резерва, который оценивается в комплексе по результатам гормонального исследования и УЗИ.
Небольшое количество кумулюса является неблагоприятным прогностическим признаком, но не эквивалентом отсутствия дробления и имплантации. Т.е. если у ооцита мало кумулюса, но нет других дефектов, он может хорошо дробиться и имплантация наступает.
С уважением, М.В. Шапневская.

[Вперёд с улыбкой]

.....

[Шапневская Марина Владимировна]

Здравствуйте.
Принято считать, что ускоренное дробление является неблагоприятным признаком, как и наличие фрагментации. Вы не указываете качество эмбрионов, прогноз зависит от процента и типа фрагментации.
Безусловно, при переносе эмбрионов, соответствующих по количеству бластомеров дню ЕТ и высокого качества, вероятность наступления беременности выше; однако, и в Вашем случае шансы остаются.
С уважением, М.В. Шапневская

[nata_nata]

Мария Владимировна, здравствуйте. Прокомментируйте пожалуйста мою ситуацию. Мне 40 лет, ФСГ в норме, первое ЭКО, короткий протоколо. Взяли 5 клеточек, из них хороших 4, у мужа норма. Сделали икси на всякий случай из-за возраста, но оплодотвоения вообще не произошло, какие возможны причины? Если яйцеклетки зрелые, сперматозоиды в норме, есть совместный ребенок от естественной беременности - то сейчас это все- таки плохое качество ооцитов из- за возраста илм могут быть другие причины?

[Шапневская Марина Владимировна]

nata_nata, здравствуйте.
Стадия зрелости является одним из основных критериев оценки качества ооцитов. Однако, у яйцеклеток присутствуют признаки, имеющие прогностическое значение:
- качество цитоплазмы (наличие вакуолей, грануляции, очагов некроза и т.д.);
- дефекты блестящей оболочки;
- форма и размер полярного тельца и т.д.
Вышеперечисленные характеристики позволяют делать вывод о качестве ооцитов. В позднем репродуктивном возрасте подобные дефекты присутствуют часто.
Некоторые виды патологии сперматозоидов невозможно оценить при рутинном анализе спермограммы (например, степень зрелости хроматина, наличие вакуолей и т.д.). Проведение ЭМИС позволяет уточнить диагноз и решить вопрос о необходимости проведения ИМСИ и\или ПИКСИ.
С уважением, М.В. Шапневская

[elensks]

Добрый день! Подскажите пожалуйста, в голове полная каша, а мой врач толком ничего объяснить не может. Первый протокол был короткий - пурегон по 150, цитрадид. Все шло хорошо, но яйцеклетки, как мне сказала врач - все пустые. И отправила меня сдавать анализы на генетику. Я предоставила ей анализы, все в норме. Потом она сказала, что они были дегенеративные. Что такое дегенеративные? И пустые? От чего так могло произойти? Сейчас прохожу длинный протокол - пурегон 250, декапептил 0,05, и она сказала, что если и сейчас будут такие же, то только донорскую яйцеклетку, я так расстроилась, уже в себя не верю. Скажите действительно ли, что в случае повтора придется прибегнуть к донорству?

[Шапневская Марина Владимировна]

Чижик&С, здравствуйте.
Учитывая безуспешные попытки ЭКО с большой долей вероятности можно предположить, что причиной действительно является качество яйцеклеток. Маловероятно, что использование минимальной стимуляции изменит качество яйцеклеток.
Причиной отсутствия имплантации может быть и в качестве сперматозоидов. Существуют дефекты, которые невозможно оценить, проводя стандартные исследования. Проведение ЭМИС позволяет их выявить и решить вопрос о необходимости проведения ИКСИ\или ПИКСИ.
С уважением, М.В. Шапневская

[Шапневская Марина Владимировна]

elensks, здравствуйте.
Пустые ооциты - пустая zona pellucida (блестящая оболочка) и с признаками дегенерации - это варианты нарушения созревания яйцеклеток. Для первого случая характерно наличие блестящей оболочки, в которой отсутствует содержимое. Признаки дегенерации - это определенные характеристики клеток кумулюса и состояния ооцита (наличие дебриса, состояние цитоплазмы и т.д.).
Причинами могут быть поздний репродуктивный возраст, эндометриоз, снижение фолликулярного резерва, СПКЯ. Иногда явных проблем, приведших к данной ситуации, обнаружить не удается. Однако, от попытки к попытке качество ооцитов может улучшаться.
Вопрос об использовании ДЯ можете решить только Вы сами с лечащим врачом после оценки овариального резерва на основании результатов УЗИ и гормонального исследования.
С уважением, М.В. Шапневская

[ВсёОК]

Марина Владимировна, добрый день,
обеих труб нет, хр. эндометирт в минимальной степени активности.
за плечами два стимулированных коротких протокола: на Менопуре оба раза брали 2 ЯК, первый раз ЭКО без ИКСИ - получилось два эмбриона отличного качества, которых подсадили на третий день - имплантации не было.
Во втором протоколе также две ЯК: одна оплодотворилась двумя спермотозоидами, вторая остановилась в развитии на третий день (неудачу списываю на герпес и ацикловир, который принимала в протоколе).
Третий протокол без стимуляции: также взяли 2 ЯК, на этот раз ИКСИ (решили не рисковать) - получили один эмбрион отличного качества, второй -хорошего - имплантации опять не было.

Сменили клинику: ФСГ 16,41, АМГ 0,181 - это приговор? ДЯ?
Но ведь свои клеточки еще есть. Что в нашем случае_ плохое качество ЯК ? Возможна ли беременность со своими клеточками?

С уважением, Елена

[Шапневская Марина Владимировна]

Здравствуйте.
Количество получаемых яйцеклеток и данные гормонального исследования свидетельствуют о
снижении фолликулярного резерва. В подобной ситуации часто снижено качество ооцитов.
Однако беременность в данной ситуации возможна.Решение о программе с ДЯ можете
принимать только Вы со своим лечащим врачом.
С уважением ,Шапневская М.В.

[@ Ceka @]

Здравствуйте Марина Владимировна!Мне 28 лет трубный фактор 2 степени,мужу 33,делали ЭКО три раза,но без результата .Последний раз взяли 10 ЯК,из 10 оплодотворился один и то не дожил до 3го дня,переноса не было!.Эмбриолог сказал что яйциклетка не делится на клетки,даже не поможет ИКСИ.Хотя до этого два протакола проблем не было с ЯК,спермограмма хорошая.Почему так получилось в этот раз??? Сейчас с мужем сдали на совместимость HLA 2 класса,результат (3) - вроде бы хороший.

[sinilga]

Уважаемая Марина Владимировна, здравствуйте!
Прокомментируйте, пожалуйста, мою ситуацию. Мне 34 года, мужу 38. Диагноз трубно-перитонеальный фактор, аденомиоз, ооцитарный фактор (этот диагноз поставили во втором протоколе).

Первый протокол ЭКО - короткий. Получено 17 ооцитов. Оплодотворились 12 ооцитов. До 3-х суток дожили 5 эмбрионов. Перенесли 2 (категории 8ab, 7ab). Оставшиеся 3 эмбриона на 5-ые сутки перестали делиться. ХГЧ на 17 день после переноса - 78, ровно через неделю ХГЧ - 33. Отменили поддержку.

Второй протокол (через 5 месяцев) короткий ЭКО-PICSI. Получено 18 ооцитов (MII - 11, все ооциты после денатурации с признаками дегенерации - темным ЭПР, большим ПВП, вакуолями). Оплодотворилось после ПИКСИ 2 ооцита, после классического ЭКО - 3 ооцита.
На 3-и сутки перенесли 2 эмбриона (ПИКСИ 10ав, ЭКО 7в). Оставшиеся 3 эмбриона к 5-м суткам перестали делиться.
ХГЧ на 15 день после переноса - 72, на 24 день ХГЧ - 33, на 26 день ХГЧ - 53. Отменили поддержку.

Марина Владимировна, скажите пожалуйста, возможно ли с такими яйцеклетками родить своего ребенка? Или потребуется ДЯ?
А также в чем может быть причина абсолютно одинакового развития двух протоколов? Что требуется сделать для улучшения ситуации?

За ранее большое спасибо за ответ и Вашу работу!

[Шапневская Марина Владимировна]

@ Ceka @, здравствуйте.
Качество яйцеклеток может изменяться в зависимости от схемы стимуляции. Не все дефекты сперматозоидов возможно оценить при проведении стандартного исследования спермы. Учитывая низкий процент оплодотворения, в Вашей ситуации целесообразно проведение ИКСИ.
С уважением, М.В. Шапневская

[Шапневская Марина Владимировна]

sinilga, здравствуйте.
Учитывая Ваш возраст, я думаю, пока рано переходить на программу с использованием ДЯ. Если есть такая возможность (исходя из данных гормонального исследования и УЗИ), можно попробовать проведение стимуляции суперовуляции по длинному протоколу. Проведение ИКСИ повысит процент оплодотворения, т.к, вероятно, есть утолщение блестящей оболочки ооцитов.
С уважением, М.В. Шапневская

[Нырка]

Здравствуйте Марина Владимировна!

Помогите разобраться. Бесплодие неясного генеза, стаж планирования 9 лет. Мне - 33 года, мужу 36.
В 2009 году при лапароскопической операции обнаружены склерокистозные изменения яичников( утолщена оболочка на яичниках) . Проведена резекция 1/3 обоих яичников. Маточные трубы без патологических изменений. После операции овуляция регулярная, проведено 4 цикла стимуляции 2 из которых с ИИ( стимуляцию проводили с целью увеличить шансы - росло по 2-3 фоликула). Результатов не дало, решились на эко. Перед первым эко биопсия эндометрия - эндометрий в поздней стадии фазы секреции. Кариотип супружеской пары – нормальный 46,ХХ; 46ХУ. При исследовании гистосовместимости по HLA системе патологии не обнаружено( ни одного совпадения нет).АТ к фосфолипидам и Антиспермальные АТ в норме.
У мужа нормоспермия.

Первый протокол - короткий (ЭКО): Проведена стимуляция суперовуляции в течение 8 дней – пурегоном, курсовая доза 2600 МЕ. С блокадой гипофиза оргалутраном в течение 5 дней, курсовая доза 1.25 mg. Введение предовуляторной дозы – 10 000 IU прегнила. Трансвагинальная пункция фолликулов – получено 12 ооцитов, произошло оплодотворение 5 яйцеклеток, остановка в развитии на вторые сутки. Перенос эмбрионов не произведен в связи с остановкой развития.

Второй протокол - длинный(ЭКО+ИКСИ): Проведена стимуляция суперовуляции в течение 7 дней – пурегоном, курсовая доза 11500 МЕ. Протокол стимуляции длинный с применением агонистов(диферелин). Введение предовуляторной дозы – 10 000 IU прегнила. Трансвагинальная пункция фолликулов – получено 5 ооцитов, ИКСИ 5 яйцеклеток. Перенос эмбрионов 2 эмбрионов класса 2АА на вторые сутки. Назначена терапия на поддержку лютеиновой фазы: утрожестан 200мгх3, прогинова 1х2, фолиевая кислота 1х4, витамин Е 1х1, тромбо ААС 1х1, метипред 1х1. На 14 ДПП ХГЧ – 0.87.

Протоколы проводились в разных клиниках с интервалом в 6 месяцев.

Врачи что в первом, что во втором случае упорно говорят что дело в генетике, хотя у генетика была не раз и у разных врачей они не находят у нас патологий. На переносе во втором протоколе эмбриолог сказала что проведение ИКСИ нам обязательно. На вторые сутки эмбрионы решили перенести из соображений что у меня им будет лучше( хотя я думаю что роль сыграло то что 3-5 дни выпали на праздники) .

Вопросы:

1. В чем все таки причина наших неудач? В генетике ли дело или же в качестве ооцитов и спермиев?
2. Если смысл продолжать протоколы?
3. Нужны ли ДЯ?
4. Если делать протокол если смысл мужу сделать ЭМИС и в протоколе ИМСИ?
5. Есть смысл протоколов с минимальной стимуляцией и протоколов в естественном цикле в нашем случае?
6. Нужен ли хэтчинг если в протоколе эбмриончик доживет до 5 дня?
7. Нужна ли ПДГ в нашем случае?
7. В каких случаях обязательно показано ИКСИ если к мужу нет претензий у эмбриологов?

[Шапневская Марина Владимировна]

Нырка, здравствуйте.
При СПКЯ качество ооцитов в большинстве случаев страдает, зачастую они имеют утолщенную блестящую оболочку, поэтому целесообразно проведение ICSI, т.к. при стандартном ЭКО возможен низкий процент оплодотворения. Некоторые дефекты сперматозоидов, например, процент фрагментации ДНК, невозможно оценить при проведении стандартной спермограммы, только при ЭМИС, либо при проведении специальных тестов.
Качество ооцитов может улучшаться от попытки к попытке. Однако, перспективу можно оценить только при комплексном анализе фолликулярного резерва (учитывая результаты гормонального и УЗ- исследований). В соответствии с полученными выводами можно решать вопрос о переходе на программу с ДЯ.
Проведение ЭМИС позволит выбрать правильную тактику в выборе модификации ICSI. IMSI позволяет более детально оценить морфологию, PICSI - отобрать сперматозоиды со зрелым хроматином. Возможно сочетание двух этих методик в одной процедуре.
Учитывая отсутствие выраженного синдрома ГСЯ при проведении стимуляции, однозначно рекомендовать проведение минимальной стимуляции или ЭКО в естественном цикле не считаю возможным, т.к. при проведении данных протоколов процент наступления беременности ниже. Вопрос о необходимости применения хэтчинга решается эмбриологом при оценке состояния блестящей оболочки; при ее утолщении проведение данной процедуры оправдано.
Прямых показаний для проведения PGD в Вашем случае нет, однако окончательное решение за Вами.
Учитывая клинический опыт, в нашей клинике расширены показания для проведения ICSI (это не требует отдельной оплаты от пациентов - возраст пациентки старше 35 лет, СПКЯ, неудачные попытки в анамнезе, высокий уровень ФСГ и т.д.), поскольку в приведенных случаях часто присутствуют дефекты ооцитов, которые невозможно оценить до проведения денудации. Они могут стать причиной низкого процента оплодотворения при стандартном ЭКО.
С уважением, М.В. Шапневская

[Нырка]

Марина Владимировна большое спасибо за подробный ответ!

Мужу обязательно сделаем анализ ДНК фрагментацию.
Можно уточнить еще один момент? У меня СПЯК проявляется только в утолщении оболочки яичников. Менструации регулярные всегда были, фолликулы росли, но до лапароскопии я так понимаю они не овулировали( цикл все равно стабильный был). После лапароскопии овуляция регулярная цикл стабильный 26-28 дней в течении 4-5 дней, по узи овариальный резерв хороший( со слов не одного специалиста), к гормональному статусу тоже претензий нет:
Это перед первым эко:
4-й день цикла
ФСГ 7,1
ЛГ 7,0
Е2 78,0
пролактин 568,0
кортизол 155,0
тестостерон 0,29
СТГ 4,0
Т3 2,0
Т4 14,2
ТТГ 1,9
21-й день цикла
прогестерон 50,8
УЗИ органов малого таза: на 6 день цикла:
Тело матки правильной формы, расположено по средней линии. Размеры 53х39х45 мм.
Эндометрий однородной структуры, толщиной 5,8 мм. Миометрий не изменен.
Левый яичник определяется, размерами 29х24 мм, контуры ровные, четкие, структура изменена: фолликулы, наибольший диаметром 14 мм, 10 мм, 11 мм, до 5 шт. в 1 срезе.
Правый яичник определяется, размерами 28х17 мм, контуры ровные, четкие, структура изменена: фолликулы диаметром до 10 мм, до 4 шт. в 1 срезе.

это перед вторым эко:
2-й день цикла
ФСГ 9,3
ЛГ 3,4
Е2 158,9
пролактин 470
кортизол 213,9
тестостерон 15,6
СТГ 1,0
Т3 1,85
Т4 14,2
ТТГ 2,22
ДГЭА сульфат 2,9
21-й день цикла,
прогестерон 41,7

УЗИ органов малого таза: на 5 день цикла
Тело матки правильной формы, расположено по средней линии. Размеры 50х39х49 мм.
Эндометрий однородной структуры, толщиной 5 мм соответствует 1 фазе менструального цикла. Миометрий не изменен.
Левый яичник определяется, размерами 32х19 мм, контуры ровные, четкие, структура изменена: фолликулы диаметром до 9 мм, 3 шт. в 1 срезе.
Правый яичник определяется, размерами 28х15 мм, контуры ровные, четкие, структура изменена: наибольшие фолликулы диаметром 5 мм, до 4 шт. в 1 срезе.

Все гормоны в референсных пределах. Узи и гормональное обследование делались в течении одного цикла. Ответ на стимуляцию всегда был и даже на клостилбегид (3-4 фоликула было на дозе 50 мг). Все врачи и лечащий и в клиниках эко говорят что тяжело мне поставить диагноз СПЯК. При такой картине ооциты тоже могут быть плохого качества ?

присутствуют дефекты ооцитов, которые невозможно оценить до проведения денудации.

Денудация проводится в протоколе? Поясните пожалуйста как оценивается качество ЯК при проведении протокола? Насколько реально оценить качество клеточек и спрогнозировать качество эмбриончиков? Есть ли смысл сделать мне анализ на неслучайную инактивацию Х-хромосомы, читала что при таком недуге тоже качество ЯК страдает?
Простите за настойчивость - очень хочется разобратся в причинах.

[Шапневская Марина Владимировна]

Здравствуйте.
Безусловно, диагноз может выставлять только лечащий врач. Однако, утолщение капсулы яичников и ановуляция в анамнезе, а также повышенный уровень тестостерона перед второй попыткой, позволяют говорить о присутствии симптомов, относящихся к данному синдрому.
В связи с этим качество ооцитов может снижаться. Но это не стоит расценивать как отсутствие перспектив на успешный результат.
Денудация - это обработка ооцитов ферментами, позволяющая удалить клетки, окружающие ооцит; проводится перед ИКСИ, т.е. в день пункции. После этой процедуры проведение стандартного ЭКО невозможно, только ИКСИ.
Есть публикации о роли неслучайной инактивации Х-хромосомы в формировании преждевременной недостаточности функции яичников - я бы не расценивала их как однозначные. Не думаю, что в Вашем случае есть необходимость в данном исследовании, учитывая Ваш нормальный кариотип.
С уважением, М.В. Шапневская

[Хитруля]

Добрый день Марина Владимировна!
Помогите разобраться в нашей ситуации. Бесплодие 3 года: мужской фактор( олигоастенотератозооспермия, морфологически нормальных 5%, по крюгеру 1%) + женский фактор ( высокий пролактин и тестестерон, но скоректированные эндокринологом) Прошли 2 попытки ЭКО+ИКСИ - все отрицательные.
Первый протокол- длинный на Пурегоне, получили 20 ооцитов(как сказал врач хорошего качества) из низ оплодотворилось и развивалось всего 8. На 3 день перенесли 2-х восьмиклеточных эмбриона отличного качества, до заморозки оставшиеся не дожили. Имплантации небыло.
Второй протокол- короткий на Гонале, получили 12 ооцитов тоже хорошего качества, оплодотворилось всего 3. На третий день перенесли 1-го 12 клеточного и 1-го на стадии компактизации. Еще одного оставили доращивать до пятого дня, но не получилось. Имплантации опять небыло.
Врач причину неудач видит только в мужском факторе и предлагает ДС. На вопрос о сдаче генетики сказала что это бессмысленно.
Подскажите, неужели у нас нет выхода, кроме ДС и действительно ли проблема только в СГ или проблема еще и в яйцеклетках, раз так мало оплодотворяется?

[Хитруля]

Забыла уточнить нам с мужем по 27 лет, беременностей никогда не было.

[Шапневская Марина Владимировна]

Хитруля, здравствуйте.
Учитывая низкий процент сперматозоидов с нормальной морфологией, целесообразно проведение ИМСИ и\или ПИКСИ. Длительное воздействие высоких уровней пролактина и тестостерона, в большинстве случаев, неблагоприятно отражается на качестве ооцитов.
В случаях нескольких неудачных попыток ЭКО рекомендовано исследование кариотипов супругов.
С уважением, М.В. Шапневская

[Хитруля]

Марина Владимировна, большое спасибо за ответ. Подскажите пожалуйста, может ли быть причиной плохого качества яйцеклеток инсулинорезистентность, в следствии чего эндокринолог мне назначил глюкофаж?

[Шапневская Марина Владимировна]

Здравствуйте.
Существует ряд публикаций, в которых указывается, что инсулинорезистентность опосредованно ведет к увеличению выработки андрогенов, т.е. усугубляет их отрицательное влияние на качество ооцитов.
Поэтому коррекция данной проблемы абсолютно обоснована.
С уважением, М.В. Шапневская

[Julty]

Уважаемая Марина Владимировна.
Вынуждена повторно к Вам обратиться, потому как от протокола к протоколу всё непонятнее и непонятнее.
Мне 33, мужу 37. За спиной 10 лет бесплодия после выкидыша на 13-14неделе. И уже идет третий протокол ЭКО. До сих пор неустановлена причина бесплодия. Гормоны всегда в норме, к трубам, яичникам, матке, эндометрию претензий нет, овуляция ежемесячно, цикл 28 дней.
Все три протокола длинные, на диферелине.
1 протокол: Гонал 150, прегнил - 10000. Получено 10 ооцитов, 9 зрелых, оплодотворились ЭКО 6 штук, на третий день перенесли 3 шт. 8а, остальных трех такого же качества оставили до 5-х суток- остановились в развитии, имплантации не было.
2 протокол: хумог 3 укола, плохой ответ, увеличение дозы до 5-ти уколов. Овитрель 250 мг. Пунктировано 17 ооцитов, оплодотворились ЭКО только 3шт., перенесли на третий день 3 шт. класса 6в-8вс. Т.е. в этот раз уже появилась фрагментация. Имплантации не было.
Сейчас я в третьем протоколе: Пурегон 175, снижен до 150, Овитрель 250мг. Получено 17 ооцитов, из них зрелых 10, оплодотворились методом ИКСИ 3 шт. , методом эко -4 шт. Перенесен 1 эмбрион 8а ЭКО, остались 8а, 8б, 6б ИКСИ, и 6б, 4б, 2б - эко.
Марина Владимировна, вот теперь вопросы.
Возможно, мой неясный генез -это некачественные ЯК? Тогда каким образом получилось в первом протоколе такое хорошее оплодотворение? Перерывы между протоколами больше полугода.
Вы пишите, что от протокола к протоколу качество ЯК может улучшаться, т.е. и уменьшаться? Влияет ли препарат на качество, ведь в первом протоколе был прегнил, а в двух последних- Овитрель? Могли ли ЯК перезреть? Дело в том, что в третьем протоколе на УЗИ-мониторинге в воскресенье фолликулы были размером 18-21 мм, а укол овитреля назначили только в воскресенье вечером, а пункцию, соответственно, только на утро вторника.
Мне сложно на это решиться, и даже не морально, а финансово, но я думаю, что пора переходить к ДЯ. Как Вы считаете, не спешу ли я? Просто уже очень много времени борюсь с этим своим неясным генезом, а причину так и не нашли, остается думать только на мои ЯК.
А что вообще влияет на качество ЯК?
В день пункции у меня был в три раза повышен пролактин- мог ли он повлиять на качество ЯК? А сроки созревания ЯК влияют на их качество? А количество? Ведь явно в первом протоколе их было меньше, и видимо, их качество было лучше. Но при этом все равно до 5-ого дня никто не дожил.
Может ли быть причиной плохого оплодотворения не очень хорошие подвижность и морфология сперматозоидов?
Спасибо большое и извините, что сумбурно.

[Шапневская Марина Владимировна]

Julty, здравствуйте.
Повышенный уровень пролактина может являться причиной ановуляции и ухудшения качества яйцеклеток. Вам необходима консультация гинеколога-эндокринолога для выяснения причины гиперпролактинемии и соответствующей коррекции.
Учитывая низкий процент оплодотворения и остановку в развитии эмбрионов, я считаю целесообразным проведение более детального исследования спермы. При проведении стандартной спермограммы некоторые дефекты сперматозоидов (например, фрагментация ДНК) не могут быть выявлены.
Проведение ЭМИС позволит определить дальнейшую тактику и необходимость проведения ИМСИ и\или ПИКСИ.
Все перечисленные Вами аспекты влияют на качество ооцитов; после денудации дефекты яйцеклеток могут повлиять на оплодотворение и развитие эмбриона, поэтому должны быть оценены эмбриологом.
Учитывая Ваш возраст и анамнез, я считаю переход на программу с ДЯ преждевременным.
С уважением, М.В. Шапневская

[Julty]

Марина Владимировна, большое спасибо за ответ.
О гиперпролактемии говорить как-то опрометчиво, в своих циклах овуляция каждый цикл на 14 дц в 28 дневном цикле, и пролактин всегда в референсных значениях. Он повышен был в три раза именно в день пункции- это влияние стимуляции? Потому как и эстрадиол был в сотню раз выше верхней нормы С ТТГ все в порядке -1,7.
В нынешней попытке из 17 ооцитов 10 зрелых и к ним эмбриолог вообще не имел претензий. Ожидалось, что они все оплодотворятся. Вот и думаю, возможно, действительно, дело в МФ.
Т.е. Вы видите показания для проведения ЭМИС?
И еще вопрос: вчера мне переносили 8а, указав на оболочку( видимо, блестящую) и корону.
А корона-это хорошо? Это что? Она выглядела именно как темная корона на оболочке бластомера.
Извините за глупые вопросы, просто перерыла весь Интернет, а найти ничего не смогла.
Еще раз большое спасибо.
С уважением.

[Шапневская Марина Владимировна]

Здравствуйте.
Возможно незначительное повышение уровня пролактина в результате стимуляции суперовуляции.
Показания для проведения ЭМИС я уже пояснила в первом ответе.
В процессе подготовки к ИКСИ производится очистка (денудирование) ооцита от клеток кумулюса и лучистого венца (corona radiata). Заочно сложно делать выводы, но, вероятно, zona pellucida (блестящая оболочка) была уплотнена и расширена. Это является показанием для проведения вспомогательного хэтчинга.
Я думаю, за более подробными объяснениями Вы можете обратиться к лечащему врачу.
С уважением, М.В. Шапневская

[Котик19784]

Здравствуйте.Мне перенесли двух крио бластоцит.Мне дали эмбриологический лист,и там написано: BL4k ; BL6k.Скажите пожалуйста как их расшифровать.

[Acha]

Здравствуйте, Марина Владимировна!

Прочитала здесь уже подобный случай, как у нас с мужем. Другой информации в интернете на эту тему не нашла. Речь идет о синдроме повышенной хрупкости ооцитов.
Мне - 37 лет, мужу - 49, планируем 3 года, детей нет. По результатам моих анализов на гормоны, проходимость труб и т.д. отклонений не выявили. Диагноз - МФ, малый объем и отсутствие подвижных сперматозоидов. Рекомендовали ИКСИ.
Сделали две попытки (в Германии), короткий протокол в октябре 2011 и длинный в июле 2012. В первом случае пунктировали 8 фолликул хорошего качества. Однако, на след. день сообщили, что оплодотворение было затруднено за счет хрупкой мембраны яйцеклетки. В итоге получили единственный эмбрион, перенесли на 3 день (8-ми клеточный). Не прижился. Никаких дополнительных исследований не назначили, сказали: так бывает, качество ооцитов было не очень.
Во второй протокол ситуация повторилась, пунктировали 7, оплодотворился 1, перенесли 6-клеточный, не прижился.
При разборе неудачи снова прозвучала версия про хрупкую мембрану и возраст как одна из причин (в принципе, показатели гормонов в норме). И предложение ДЯ, если в третьем протоколе ситуация повторится.
Скажите, целесообразно ли сразу задумываться о ДЯ в такой ситуации и при АМГ - 1.7 (мне сказали, что это нижняя граница нормы)? Читала, что девочки и при более низком значении АМГ смогли забеременеть и выносить ребенка. Показатель ФСГ, к сожалению, не знаю. Здесь своя система взятия анализов (ничего лишнего не сделают).
Что можно предпринять для улучшения качества ? Прочитано на эту тему немало. Понимаю, что возвраст, но надежда еще есть.
На данный момент назначили витамин Д, комплекс витаминов Orthmol Natal, DHEA, плюс рекомендовано иглоукалывание.
Недавно консультировалась с другим врачом. Советуют найти более опытного эмбриолога и, возможно, в моем случае провести так называемый "японский" или "мюнхенский" протокол с щадящей стимуляцией, а также отменить ДХЭА, поскольку АМГ не критичен. На генетику, иммунологию ничего не назначили, контрацептивы тоже не назначены, цикл регулярный, но укороченный - 24 дня.
Что бы Вы посоветовали ?
Еще один вопрос меня мучает: если все же удалось получить свой эмбрион, почему не произошло имплантации? Эндометрий, сказали, хороший. Стоит ли в след. протоколе настаивать на доращивании до 5-го дня даже при минимальном количестве эмбрионов ?
След. протокол планировали на ноябрь - в той же клинике, где делала первые 2 попытки.
Другой врач посоветовала щадящий протокол в другой клинике в ближайшее время, ориентировочно в сентябре.
Устала думать, что делать: пробовать щадящий, ждать полный протокол или сразу задумываться о ДЯ. Пожалуйста, помогите разобраться.
Надеюсь на Вашу помощь, заранее благодарна.
Татьяна

[Шапневская Марина Владимировна]

Acha, здравствуйте.
Наличие синдрома повышенной хрупкости ооцитов можно определить в момент проведения ИКСИ или сразу после него (клетки дегенерируют). Если отсутствует оплодотворение, но яйцеклетки сохранны - значит, причина в другом.
При отсутствии подвижных сперматозоидов невозможно определить их жизнеспособность при использовании стандартных методик. Однако, такая возможность существует при использовании лазера. Могу предположить, что есть нарушения в показателях морфологии, поэтому ИМСИ позволит максимально эффективно выбрать сперматозоиды с нормальным строением.
Учитывая поздний репродуктивный возраст, перенос одного эмбриона значительно снижает вероятность наступления беременности.
При небольшом количестве ооцитов не показано продленное культивирование (до 5-го дня).
Решение о выборе протокола стимуляции принимает лечащий врач, учитывая результаты гормонального исследования и УЗИ.
В случае нескольких неудачных попыток ЭКО рекомендовано исследование кариотипов супругов.
С уважением, М.В. Шапневская

[Acha]

Спасибо, Марина Владимировна, за Ваш ответ!

Я могу только судить по тому, что сказал врач. Во время оплодотворения клетки, грубо говоря, "вытекали", (т.е. после прокалывания, поэтому до оплодотворения дело не доходило). Врач пояснил, что тонкая хрупкая мембрана яйцеклеток. Тем не менее, в обоих протоколах по одному эмбриону все же получалось.
Может это быть генетическая особенность организма или все же неверный подбор медикаментов (реакция организма на стимуляцию), или не совсем точно сработал эмбриолог ? С чем может быть связана эта особенность яйцеклетки ?
Хочется верить, что шансы еще есть со своими ЯК.

[Шапневская Марина Владимировна]

Здравствуйте.
Учитывая комментарии Вашего врача, могу сказать, что описанная проблема встречается при синдроме повышенной хрупкости ооцитов. В частности, в издании Micromanipulation in Assisted Conception (авторство Steven D. Fleming and Robert S. King) указывается: Fragile oocyte syndrome: A condition where oocytes that appear morphologically normal usually degenerate following injection. These oocytes are typically very easy to inject, their oolemma offering little resistance.
Нет достоверных данных о причине возникновения подобной ситуации. Поэтому нельзя исключить влияния ни одного из факторов.
С уважением, М.В. Шапневская