Вопросы врачу-эмбриологу

[elena76]

Уважаемый Андрей Николаевич! Помогите пожалуйста разобраться в ситуации! Дело вот в чем у меня вторая попытка, первая закончилась неудачей, был длинный протокол диферелин и пурегон .Получилось 20 ооцитов ,оплодотворилось 17, до 5 суток дожили 3. Сейчас вторая попытка, протокол короткий на пурегоне. Получилось 11 ооцитов ,оплодотворилось 10, на 3 сутки осталось 3 эмбриона класса ВС ,которые в прогнозе не дотянут до пятых суток. Перенесли всех троих. На данный момент меня мучает вопрос какова вероятность наступления беременности в этой попытке? У нас с мужем есть один общий здоровый ребенок ,нам по 35 лет ,фактор женский (нет трубы). Есть ли возможность как то повысить качество эмбрионов? Улучшает ли их качество ИКСИ?

[Мансуров Андрей Николаевич]

Здравствуйте, elena76! Начнем с конца. ИКСИ не может улучшить качество эмбрионов, но повышает шансы на оплодотворение при мужском факторе. Оплодотворение в обоих случаях нормальное, так что икси делать не нужно. То что у Вас с мужем есть здоровый ребенок снимает ряд вопросов, и ситуация представляется не совсем ясной, так как количество и качество эмбрионов совершенно не соответствуют количеству оплодотворенных клеток. Посоветовать я могу только одно: если оба раза процедура проводилась в одном и том же месте, попробуйте обратиться в другую клинику.
С уважением
Мансуров Андрей Николаевич

[Анютик_1]

Уважаемый Андрей Николаевич!
Помогите, пожалуйста, разобраться с ситуацией. Что делать и как быть.
Мне 31 год. Беременностей, абортов, выкидышей не было. Трубы проходимы. После лапароскопии поставили диагноз - СПКЯ. На гистологии после гистероскопии выявлен хр.эндометрит. Все пролечено было перед протоколом.
Мужу 43 года. Есть 2 взрослые дочки от первого брака - 24 и 20 лет. Нормозооспермия. Мар-тест хороший. Днк-фрагментация сперматозоидов показала 9% имеют здоровую морфологию, остальные 91% морфологию не прошли (анализ декабрь 2011года).
Первое ЭКО. Ноябрь 2011года. Короткий протокол. Стимуляция Гоналом 10 дней. Первые 2 дня - 225МЕ, 8дней - 150МЕ. Пунктировали 13 фоликулов, получено 6 ЯК: 1 была незрелой, 3 оплодотворилось, 1 оплодотворилась и не стала делиться, 1 не оплодотворилась. На вторые сутки остановка в делении клеток. Снята с протокола. Было просто ЭКО. Порекомендовали пройти днк-фрагментацию, что и сделали.
Второе ЭКО. Апрель 2012года. Смена клиники и врача. Сильная клиника с хорошей эмбриологией. Длинный протокол с блокадой диферелином. Стимуляция Пурегоном 10 дней по 200МЕ. Пунктировали 13 фоликулов, получено 11 ЯК. Все оплодотворились и хорошо делились на вторые сутки. На третьи сутки - снова остановка в делении всех 11 клеточек! Было ЭКО+ИКСИ+ИМСИ. Снята с протокола.
Врач с эмбриологами предполагает, что дело в ЯК, в их качестве, хотя визуально они все "хорошие" и "красивые". Предлагают сейчас провести эксперимент с ДЯ. А также попробовать еще раз, но со специальными средами для ЯК. Говорят, что сперматозоид на стадии деления выделяет кальций (извините, если что-то неправильно объясняю) и возможно ЯК не хватает этого кальция. Предлагают ввести в саму ЯК эти компоненты и посмотреть что получится в результате. Возможно получится, но все на экспериментальном уровне.
Подскажите, были ли в Вашей практике такие случаи? Или же мне только надеяться на ДЯ? На кариотип и другие генетические анализы не сдавали, т.к. врач не видит смысла. Кариотип - стандартный набор хромосом, который ничего не выявит. Да и, если бы были нарушения в хромосомах серьезные, они как правило, отражаются во внешности. И у мужа дочки, значит это точно не сперматозоидами проблемы. Пожалуйста, разъясните ситуацию, чем можно помочь и что можно сделать, если можно. Или только все. ДЯ?

[Мансуров Андрей Николаевич]

Здравствуйте, Анютик_1! В норме на 2-3 день происходит активация собственного генома эмбриона. Таким образом, остановка в развитии (особенно такая жесткая как у Вас) свидетельствует о генетических нарушениях эмбриона. Это кореллирует с показателями ДНК фрагментации Вашего мужа. При такой картине непонятно зачем Вам делали ИМСИ и хотят назначить какие-то среды и ДЯ. Единственное логичное решение в данной ситуации - донорская сперма. То, что у мужа есть дети совершенно не означает хорошее качество спермы на данный момент!
С уважением
Мансуров Андрей Николаевич

[Анютик_1]

Андрей Николаевич, здравствуйте!
Большое спасибо за Ваш ответ. Можно еще уточнить у Вас?
Как нам объяснили, ИМСИ - это увеличение сперматозоида в 6300раз, когда всю его днк видно. Они отобрали самые "лучшие и хорошие", здоровые в плане днк и проИксировали. Разве это бесполезная процедура и в принципе не нужна? Скажите еще, разве такое может быть, что сперма настолько ухудшилась с годами, что даже днк пострадало? Ведь гены - это тот "набор", что нам дали родители при рождении и они не меняются. Объясните пожалуйста, очень хочется понять всю суть ситуации. Получается так, что если "виновата" сперма, то нам никак не помочь дополнительными манипуляциями?
СГ у нас всегда была отличная. Даже когда-то с такими показателями предлагали стать донором, т.к. после обработки показатели очень высокие (подвижность например, 96-98%). Насчет ИКСИ и ИМСИ мы сами настояли, т.к. не хотели рисковать клетками. Хотя врач нам в последний раз говорила, что сперма очень хорошая и можно сделать без этих манипуляций.
Очень жду Вашего ответа и заранее благодарна Вам.

[Мансуров Андрей Николаевич]

Здравствуйте, Анютик_1!

Как нам объяснили, ИМСИ - это увеличение сперматозоида в 6300раз, когда всю его днк видно.

Действительно, есть клиники, где утверждают, что ИМСИ - это супер методика, при которой мы видим гораздо больше, чем при ИКСИ (в частности генетический материал). Правда заключается в том, что отсутствует сама возможность увидеть столь детальную информацию при использовании световой микроскопии. Это физическое ограничение связано с недостаточной разрешающей способностью световой микроскопии. Для получения детальной информации применяется сканирующая электронная микроскопия, которая, в свою очередь, несовместима с микроманипуляциями, применяемыми в циклах ВРТ. Изначально технология ИМСИ создавалась для наблюдения очень мелких вакуолей в сперматозоиде (само наличие которых может вообще ни о чем не говорить) и заключается в электронном увеличении картинки, получаемой с обычного светового микроскопа (т.н. "цифровой зум" ). Соответственно, дополнительной информации картинка не дает, а только увеличивает с потерей качества имеющейся объект.

гены - это тот "набор", что нам дали родители при рождении и они не меняются

Гены не изменились! Просто под влиянием неизвестных факторов стали происходить нарушения в системе сперматогенеза (образование сперматозоидов), в результате чего сама структура (но не содержание) генетического материала в составе сперматозоида нарушается. Сперматозоиды с такими нарушениями не могут сформировать генетически здоровый эмбрион. Высокая фрагментация ДНК также может иметь место при внешне нормальной сперме (даже донорской), так что очень хорошо, что Вы (Ваш муж) сделали отдельный тест!
Что касается шансов, то, если верить анализу, примерно один из десяти сперматозоидов должен давать нормальный эмбрион (при этом странно, что не получено ни одного!). Что касается манипуляций: возможно андролог может посоветовать что-нибудь, но этот параметр выправляется очень слабо. Таким образом, варианта два: можно пытаться идти на повторные протоколы и с 9% вероятностью (а то и ниже) пытаться получить здорового эмбриона (но помните, что продолжая делать циклы ЭКО Вы рискуете своим здоровьем и возможностью иметь когда-либо собственных детей), а вторым вариантом является использование спермы донора. Возможен также гибридный вариант - оплодотворение 50/50 спермой мужа/донора (возможно оптимальный вариант).
С уважением
Мансуров Андрей Николаевич

[Алена78]

Уважаемый Андрей Николаевич!
Из-за ампутации матки после последней беременности мне предписана программа ЭКО+СМ, есть двое здоровых детей, яичники сохранены. В коротком протоколе у меня взяли 15 яйцеклеток, оплодотворились 14, до пятого дня дошло 5. Двум сурмамам было подсажено 3 бластика, один прижился, но в 12 недель нашли патологию, сказали нервная трубка не так развивалась, почему непонятно.
Во втором крио протоколе из двух разморозился один, интактный бластик. Прижился, развивался до 8 недель, потом замер.

У меня такой вопрос. Если они прижились, значит качество эмбрионов хорошее? Если он развивался до 8 недель было сердцебиение, почему замер, был слабым или причина в сурмаме?
Помогите разобраться, Пожалуйста, так как собираюсь в новый протокол. Спасибо большое за ответ!

[Prague]

Уважаемый Андрей Николаевич! Мой возраст 37, муж 48, у меня детей нет, у мужа двое взрослых, мы оба здоровы, сперма в норме (данные спермограммы). У меня было две попытки ЭКО в Чехии в ноябре 11 и в апреле 12, в первой, короткий протокол- из 11 яйцеклеток самостоятельно оплодотворились 9, после третьего дня все остановились в развитии, не подсаживали. Были на консультации у генетика (кариотип), иммунолога, никаких причин не выявлено. Во втором длинном протоколе 21 клетка, с ИКСИ (сказали, что качество спермы немного ухудшилось, подстраховаться) оплодотворили 12, до 5 дня дожил 1 эмбрион, подсадили, результат отрицательный. Подскажите, пожалуйста что нам возможно предпринять в дальнейшем. В приложении распечатка со 2 протокола. Спасибо.

[ines]

Добрый день Андрей Николаевич.Может быть мой вопрос несколько пространный,но у меня не складывается общее понятие ситуации.Буквально 2 дня назад мне сделали перенос эмбриона.Начну с начала: У мужа плохая морфология 2%.Плохая подвижность.Хронический простатит.35 лет. Я полностью здорова.27 лет. Детей у нас нет совместных.У обоих второй брак.В первых браках детей нет,общих тоже. Делали ЭКО+ИМСИ.Первый раз. На пункции взяли 18 ооцитов.Оплодотворили .Из 8 нормально развиваются 6(так сказал доктор).Пришла на подсадку,подсадили 1.Т.к.долго объясняли и рассказывали о рисках многоплодной беременности.Сказали позвонить на следующий день после переноса и узнать сколько заморозили.Я позвонила.Сказали,все оставшиеся остановились в развитии.Было очень горько и обидно.На след.день врач пояснила что,они хорошо развивались до 3 дня,а потом когда включился мужской фактор,та самая морфология,они стали замедляться в развитии.К моменту пункции "развернулся только 1,его мне и подсадили.Ответе пожалуйста: 1.Сколько бы мы не делали ЭКО этот фактор морфологии будет включаться всегда через 3 дня? 2.Во время гормональной стимуляции(пурегон,менопур,цетротид) у меня начали расти полипы.Но врач решил мне подсадить всё равно.На сколько они влияют на имплантацию. 3.Если плохая морфология,может врачи должны были предложить мне заморозить несколько ооцитов,что бы потом попробовать оплодотворить их ещё раз.(эти эксперименты оказывают влияние на моё здоровье,да и процедура дорогая очень!!!!) 4.Может ли меняться морфология под воздействием лечения(т.к. мы лечились у андролога,но изменений после лечения не было ни каких) 5.И последнее,как влияет простатит на морфологию. Извините за эту сумбурную кучу вопросов,но я ни как не могу уложить их в общую картинку. Спасибо Вам заранее!

[Мансуров Андрей Николаевич]

Здравствуйте, Prague! Первый вопрос: делался ли анализ на фрагментацию ДНК? Ранняя остановка в развитии эмбрионов - указание на генетические аномалии, а если генетических заболеваний не выявлено, то стоит искать патологии у гамет. По второму протоколу есть неястности. Во-первых неизвестно сколько было зрелых клеток из 21. Во-вторых почему в дробление пошли 9 из 12. И вывод сделанный во втором протоколе мне тоже непонятен: получена одна бластоциста, но также 3 морулы. Конечно, это не очень хорошо, но морулы на пятый день - это не обязательно остановка. Странно, что с учетом предыдущей попытки, эмбриологи не стали доращивать морулы до 6 суток - результат был бы показательным. Я бы сказал, что во втором протоколе были получены не очень хорошие клетки (по другому не могу объяснить такой процент оплодотворения после ИКСИ). Так что нужно сделать тест на фрагментацию ДНК в сперматозоидах и готовиться к попытке у другого врача/клиники.
С уважением
Мансуров Андрей Николаевич

[Мансуров Андрей Николаевич]

Здравствуйте, ines! Вы пишете, что из 8 развиваются 6. Это опечатка или после ИКСИ из 18 клеток оплодотворилось 8? Если это не опечатка, то с высокой вероятностью все Ваши проблемы в плохих клетках. Сперма практически не влияет на процент оплодотворения. Подсадили Вам 1 эмбрион, так как, видимо только один и был. По поводу Ваших вопросов:
1) Да, фактор спермы включается через 3 дня, так как запускается генетический механизм эмбриона. Собственно, остановка может происходить по любой причине, связанной с генетическими проблемами в гаметах у Вас или мужа. Рекомендую сделать анализ фрагментации ДНК сперматозоидов.
2) Полипы - это плохо, но насколько они влияют на имплантацию достоверно ответит только репродуктолог.
3) Надо учесть, что заморозка чего-либо не улучшает качества. Таким образом, предложенный Вами вариант может только ухудшить ситуацию.
4) Морфология поддается лечению индивидуально, но всегда очень плохо!
5) Простатит влияет на подвижность сперматозоидов, но не на морфологию. Хотя лучше всего проконсультироваться с андрологом!
С уважением
Мансуров Андрей Николаевич

[*Жду тебя малыш*]

Здравствуйте, Андрей Николаевич!
Ранее Вам писала про себя и нашу сложную ситуацию (Анютик_1). В результате, была использована ДЯ и оплодотворена спермой мужа (замороженой после последнего протокола). Из 4 клеток, было получено 4 эмбриона на 5-й день (как сказала врач отличного качества). Было ИКСИ. Заморожены. По принципу длинного протокола был сделан крио-протокол и перенос 2-х эмбрионов в полость матки. Перенос закончился беременностью, тесты с 9ДПП начали полосатиться, на 20ДПП - в полости матки плодное яйцо 6мм. Но, к сожалению, беременность замерла, эмбриончик не сформировался в плодном яйце. На 13-й неделе пошла на повторное УЗИ (раньше побоялась, т.к. были выделения небольшие после первого УЗИ) и в полости матки - плодное яйцо неправильной формы 20мм, без эмбриона. Сделали чистку на той неделе.
Подскажите, пожалуйста, ранее Вы писали, что проблема в муже, а не во мне, раз останавливались в развитии эмбрионы на 2-3 день. Получается, что это не так и все дело во мне? Врач сейчас настаивает на проведение свежей программы ЭКО с ДЯ, а также с дополнительной процедурой ПГД. Стоим перед выбором что нам делать и в чем (в ком) проблема на самом деле. ПГД - тоже избирательная процедура и не все процессы она может отобразить, если что-то не так с эмбрионом, только отдельные поломки в той или иной хромосоме. Есть ли смысл пробовать снова со своими клетками или все же только с ДЯ? Могла ли ДНК-фрагментация сперматозоидов повлиять на неразвитие эмбриона в плодном яйце?
Понимаю, что для врача самый простой способ - это ДЯ или ДС. Но что делать нам? Советовалась с врачом из Москвы одной из клиник, предлагают сдать кариотип с абберациями. Но что покажет анализ в данной ситуации и поможет ли он в целом вообще понять проблему при таких обстоятельствах? Ведь даже, если он что-то выявит, на стадии деления смогут нам помочь эмбриологи?
Подскажите что делать и на что рассчитывать, пожалуйста. Ведь использование всех программ (ДЯ, ИКСИ, ПГД и т.д) предполагает немалое количество денег, не хочется выкидывать их впустую. Тем более, если окажется, что тут можно было чего либо избежать или не делать каких-то манипуляций. Очень жду Вашего ответа.

[Мансуров Андрей Николаевич]

Здравствуйте, Алена! В Вашей ситуации трудно ответить однозначно. Думаю, вам стоит идти в новый протокол и вам обязательно повезет!

[Мансуров Андрей Николаевич]

Здравствуйте, Анютик! В Вашей ситуации нужно решить:
1. Вы хотите разобраться " Кто виноват?". Это может отнять у Вас долгие годы и не принести Вам ответ на Ваши вопросы.
2. Описанная выше попытка дала некоторый результат.
Думаю, Вам стоит повторить попытку.
К сожалению, бывает, что плодное яйцо не содержит эмбрион.

[Варика]

Андрей Николаевич , добрый день!

Хочу обратиться к Вам за консультацией относительно своего случая, а именно:

у нас ЖФ (АМГ 0,43) 38 лет МФ (Морфология 1% , снижена подвижность, незначительно) 40 лет

3 попытки ЭКО-ИКСИ

1й раз (2011) взяли 8 клеток (2 дегенеративные) оплодотворили 4 перенесли 2 А4 - ХГЧ -0

2й раз (июнь 2012) взяли 5 клеток (одна дегенеративная) оплодотворились 4 перенесли А6; А/В 6 - ЗБ трисомия по 19 хромосоме 5 недель

3й раз (ноябрь 2012 )взяли 5 клеток ( нет пока данных по кол-ву оплодотворения) перенос А/В 4 ; В5 - ХГЧ 0

Все протоколы длинные с дифферелином, Гонал , Менопур в последних двух протоколах клетки плохо росли, перенос во втором на 17 день , в третьем еще дольше, на два дня дозы Гонала 225 , Менопур 3 ампулы.

Третий протокол делали через три месяца после ЗБ , причем месячные пошли только во время последнего протокола.

Не могу понять пока в чем причина в моих клетках или в качестве спермы, т.к. появляется фрагментация.

Что нам делать?