Сообщение
len-tochka
31 май 2013, 04:05
Классификация эмбрионов по качеству
Оценка качества эмбрионов на сегодняшний день происходит в основном по морфологии - внешнему облику эмбриона. Морфологических параметров и характеристик эмбриона очень много, однако основное значение для эмбрионов 2-3 дня развития имеет количество клеток (оно должно соответствовать дню развития), степень фрагментации (объем, занимаемый безъядерными кусочками цитоплазмы эмбриона), равномерность дробления (бластомеры - клетки эмбриона на стадии дробления - должны иметь регулярную форму и равные размеры), наличие/отсутствие вакуолей и других включений в цитоплазму, отсутствие мультиядерных бластомеров (ядро клетки поделилось, а цитоплазма отстает).
Вот нормы по количеству клеток (бластомеров) в первые дни развития (день пункции - нулевой):
2 сутки - 2-6 клеток
3 сутки - 4-10 клеток
4 сутки - более 8 клеток
Наиболее часто встречается цифро-буквенная классификация по качеству эмбрионов 2-3 дня. Она отражает главным образом степень фрагментации и количество клеток в эмбрионе. Записывается это обычно так: 8А, 4В, 2С и т.п., где цифра означает количество клеток в эмбрионе, а буква - процент фрагментации.
А - фрагментация отсутствует
В - фрагментация менее 25%
С - фрагментация 25-50%
D - тотальная фрагментация, более 50%. Такие эмбрионы не переносят в полость матки и не криоконсервируют.
Записывается это обычно так: 8А, 4В, 2С и т.п.
Классификация бластоцист
Существует несколько классификаций бластоцист, но все они похожи. Качество бластоцисты определяется тремя основными параметрами - размером (объемом полости бластоцисты), качеством внутренней клеточной массы (клтеки, дающие начало всем тканям будущего зародыша) и качеством трофэктодермы (клеток, дающим в последствии начало всем внезародышевым оболочкам - хориону, плаценте. Также отмечается наличие/отсутствие естественного хэтчинга - точечного разрыва оболочки эмбриона и выклева бластоцисты из нее.
Цифрами обозначается размер бластоцисты - стадия ее экспансии.
1 - ранняя, полость около половины объема бластоцисты;
2 - средняя, полость более половины объема, но размер бластоцисты не сильно больше размера дробящегося эмбриона;
3 - экспандированная бластоциста - полость занимает большую часть объема бластоцисты, блестящая оболочка истончена, объем бластоцисты в 2 и более раза превышает объем дробящегося эмбриона;
4 - бластоциста, вступившая в естественный хэтчинг (выклев);
5 - бластоциста в хэтчинге после проведения ПГД;
6 - полностью вылупившаяся бластоциста.
Первая буква обозначает качество внутренней клеточной массы - массы клеток, из которой в будущем будет развиваться сам эмбрион.
А - плотно упакованная, достаточная по размеру ВКМ, хорошо различима, отсутствуют включения, вакуоли, тяжи и пр.;
B - ВКМ хорошо различима, но имеет незначительные дефекты (небольшой объем, неплотно упакована, мало клеток, есть включения и т.п.);
С - ВКМ либо неразличима, либо имеет серьезные нарушения в структуре;
D - дегенеративная ВКМ.
Второй буквой аббревиатуры обозначается качество трофобласта - клеточного слоя, полностью окружающего бластоцисту. Впоследствии из него разовьются все внезародышевые оболочки эмбриона, он отвечает за внедрение эмбриона в стенку матки - имплантацию.
А - трофобласт хорошо организован, многоклеточный и однослойный;
В - трофобласт состоит из нескольких слоев клеток, клетки распределены неравномерно либо клеток меньше, чем в норме;
С - трофобласт состоит из небольшого числа клеток, либо имеет включения, вакуоли, тяжи и иные отклонения от нормы;
D - дегенеративный трофобласт.
Примером может служить Bl1 (у ранних бластоцист еще трудно оценить разные популяции клеток), Bl2AB, Bl3BB, Bl4AC и т.п.
*****
Процедура переноса эмбрионов
Процедура переноса эмбрионов является заключительной в процессе ЭКО. Это критически важная процедура. Независимо от того, насколько хорошо обеспечение средами в ЭКО лаборатории, врач может разрушить все небрежно выполненным переносом эмбрионов. Весь цикл ЭКО зависит от деликатного размещения эмбрионов в нужном месте рядом с серединой полости матки - с минимальной травмой и количеством манипуляций.
Важность правильной техники переноса эмбрионов для успешного ЭКО не может быть переоценена.
Ультразвуковое сопровождение переноса эмбрионов является наиболее эффективным методом в настоящее время.
*****
Техника переноса эмбрионов с ультразвуковым сопровождением
Процедура переноса эмбрионов для женщины кажется очень похожей на мазок Папаниколау. Там не должно быть никакой боли, так что седации или других препаратов не требуется. Мы используем умеренно полный мочевой пузырь для переноса эмбрионов. Это помогает в 2 важных направлениях. Это дает хорошую ультразвуковую визуализацию катетера, что помогает провести мягкий и правильный перенос эмбрионов в наилучшее место, кроме того, это разворачивает ("наконечником вверх") матку под более удобным углом, что делает процесс переноса более плавным и менее травматичным для слизистой оболочки матки и эмбрионов.
В катетер для переноса "загружают" эмбрионы и врач пропускает его через цервикальный канал, вверх, до середины полости матки. Одновременно проводится абдоминальное УЗИ с целью наблюдать, что кончик катетера продвигается в нужное место. Иногда бывает трудно держать кончик катетера все время точно в зоне ультразвукового луча - но контролировать правильное расположение эмбриона очень важно.
Когда катетер достигает идеального для переноса места, эмбрионы размещаются (впрыскиваются из катетера) врачом-репродуктологом на слизистой оболочке полости матки (эндометрия). После того, как эмбрионы перенесены, катетер медленно извлекается и проверяется под микроскопом на предмет оставшихся в нем эмбрионов. Если эмбрион остался в катетере (что случается редко), - процедура переноса немедленно повторяется и катетер снова проверяется.
Правильное место для размещения эмбрионов при переносе
Были проведены исследования для определения оптимального места расположения эмбрионов в полости матки. В принципе, середина полости матки - на полпути от внутреннего зева шейки матки до дна матки (верхушка полости) - это лучшее место. Должна быть проявлена осторожность, чтобы удерживать катетер между верхним и нижним слоями эндометрия, и не позволить ему рассечь поверхность эндометрия. Это называется субэндометриальный перенос эмбрионов. Беременность в этом случае возможна - с субэндометриальным размещением эмбрионов, но процент успеха в этом случае ниже.
Пересчет прогестерона, эстрадиола и Д-димера
Прогестерон
1 нг/мл = 1 мкг/л
1 нг/мл х 3,18 = 1 нмоль/л
1 мкг/л х 3,18 = 1 нмоль/л
Эстрадиол
1 пг/мл = 1нг/л
1 пг/мл х 3,67 = 1 пмоль/л
1нг/л х 3,67 = 1 пмоль/л
Д-димер
1000 нг/мл = 1 мкг/мл
1000 мкг/л = 1 мг/л
Д-Димер
димеры — это фрагменты волокон фибрина, по их уровню определяют риск тромбообразования. Процесс происходит приблизительно так: кровь свертывается, под действием тромбина образуется растворимый фибрин в плазме, он связывается со стенками сосудов, при расщеплении этого фибрина образуются продукты - Д-димеры. Период жизни Д-димеров — около 6 часов.
С помощью анализа врач оценивает риск тромбообразование и фибринолиз (растворения внутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина) и для мониторинга тромболитической терапии. Кроме того, анализ Д-димера важен еще для исследования коагулограммы, потому что он образуется в крови, только если в организме происходят оба эти процесса.
При беременности уровень Д-Димера значительно повышается. Связано это с тем, что в системе гемостаза происходят существенные изменения, ведь во время беременности отмечается физиологическая активация системы свертывания. Но вот нормы Д-димера для беременных, к сожалению, не установлены. Впрочем, негласно считается, что в первом триместре он физиологически повышается в полтора раза, во втором - в 2 раза и в третьем - в 3 раза по сравнению с уровнем до беременности.
Если показания еще выше, то они могут быть чреваты серьезными осложнениями. Беременной назначается скрупулезное медицинское наблюдение, поскольку повышение значения Д-димера может свидетельствовать о развитии гестоза, преэклампсии, болезни почек. Все эти заболевания характеризуются поражением тканей, обширными гематомами. Серьезное повышение Д – димера характерно для женщин, которые страдают патологически протекающей беременностью. В этих случаях возможны невынашивание, преждевременная отслойка плаценты.
_____________________________________________________________________________________
Процент оплодотворения Я и факторы спермы, влияющие на оплодотворение.
Если у вас оплодотворилось 75% Я, большинство эмбриологов считают, что это хороший показатель. Уровень оплодотворения зачастую ниже при ИКСИ, например, 60%, отчасти потому, что качество спермы, как правило, снижено, но и потому, что не все Я могут пережить процесс ИКСИ; некоторые могут быть не достаточно зрелыми для ИКСИ. Процент оплодотворения — 50% является гранично допустимым, ниже 50%, как правило, считается плохим уровнем.
Если в вашем протоколе ЭКО был низкий показатель оплодотворения, хороший эмбриолог должен быть в состоянии дать объяснение почему это произошло:
— Видимое\внешнее (заметное глазу) плохое качество Я, например, утолщенная оболочка, пятна на поверхности Я; Я которые распались после инъекции ИКСИ — все это параметры, которые указывают на то, что возможно причина неудачного протокола — плохое качество Я.
— Я были в основном незрелые (стимуляция, возможно, не была проведена достаточно долго или укол ХГЧ был в недостаточной дозе); или Я были перезревшие (atresic — стимулирование осуществляется слишком долго)
— в процессе обычного ЭКО (не ИКСИ) сперматозоидам не удалось оплодотворить Я, скорей всего по причине наличия антиспермальных антител или дефектов в сперме, — в следующем протоколе следует попробовать ИКСИ. Но перед тем целесообразно сделать тест на антиспермальные антитела (если сперма имеет высокую вязкость, или не переходить из сжиженной консистенции в жидкую консистенцию — это уже свидетельствует о высокой вероятности наличия антиспермальных антител), а также сделать тест на наличие фрагментации ДНК сперматозоидов.
— Эмбриолог может подозревать и другие причины, что указывают на снижение качества спермы — например, он с трудом смог найти достаточно нормального вида сперматозоидов для ИКСИ.
— Можно заподозрить бактериальное загрязнение — сперма и эмбриональная среда иногда могут быть проверены на это.
В цикле с ДЯ, (если доказано, что данный донор имел хорошие результаты в предыдущих циклах), если оплодотворение (или развитие эмбриона) плохое, это тоже может указывать на значительные проблемы со спермой.
Многие врачи заостряют все внимание только на качестве Я и игнорируют качество спермы. Если у вас есть более чем 3 неудачных ЭКО, даже если качество Я вызывает подозрение, имеет смысл не игнорировать качество спермы.
В любом случае, если параметры спермы далеки от идеальных или есть агглютинация (склеивание)/ отсутствие перехода из сжиженной консистенции в жидкую консистенцию, стоит протестироать партнера на инфекции (например, хламидии / микоплазмы / уреаплазмы), но в некоторых клиниках проверяют только женщину, так как считают это более надежным.
Лучше определить, есть ли конкретные бактерии, которые могут быть вылечены соответствующими антибиотиками (анализ антибиотикограмма). Но даже если не делать антибиотикограмму, некоторые клиники предложат 30-дневный курс доксициклина 100 мг два раза в день вместе с курсом высоких доз антиоксидантов (например, витамин Е и витамин С), и потом повторное анализ спермограммы (и фрагментации ДНК) через 60 дней. Если есть значительные улучшения, например, на 200%, то, как правило, предполагают, что инфекция вносит свой вклад в проблемы с качеством спермы.
В некоторых случаях мужчина имеет историю заболеваний вирусной инфекцией, например, герпес, который может способствовать воспалению и снижению качества спермы. Там, где это подозревается, некоторые врачи предлагают курс противовирусных препаратов (например, 500 мг валацикловира два раза в день в течение 21 дней).
Для улучшения качества Я:
— возможно предпринять антиоксидантную подготовку, например, ресвератрол и / или пикногенола и / или ликопена предварительной обработки (также антиоксидантные диеты, например, те, с большим количеством красный / оранжевый / зеленый овощей, ростков пшеницы, спирулины, порошок свеклы), мелатонин, инозит или альфа-липоевой кислоты (в основном для страдающих СПКЯ)
— 3 месяца ДГЭА- Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) предварительной обработки (но только в том случае, если в крови ДГЭА низкий и не тогда, когда соотношение ЛГ:ФСГ высокое, или низкий уровень ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны), высокий уровень тестостерона, СПКЯ)
— вспомогательный хетчинг, если оболочка утолщена;
— диета с высоким содержанием белка / диета с низким гликемическим индексом
— во время стимуляции ограничить уровень ЛГ (используя только / главным образом чистый ФСГ до дня 4 стимуляции, а затем — только ограниченные дозы ЛГ в день, например, используя в основном Гонал-Ф, Пурегон или Follistim и при этом добавлять Менопур или Люверис, которые содержат ЛГ);
и применяя длинный или короткий протокол с половиной дозы антагониста, который начинается с 1-й день стимуляции.
— сокращение дней стимуляции, но не жертвуя при этом доминирующим (и, вероятно, лучшим по качеству) фолликулом, только для того чтобы остальные могли догнать его в размерах, уменьшит количество полученных Я, но улучшит их качество.
— противовоспалительные диеты / добавки, при показателях повышенного Фактора Некроза Опухолей TNFa (воспалительные иммунные проблемы) например, омега-3 рыбий жир, куркума, крапива, ресвератрол, пикногенол, кордицепс.
— стоит рассмотреть варианты ЭКО в естественном цикле или очень низкие дозы стимуляции, чтобы максимизировать качества Я, но если качество спермы уже есть сниженным, то это добавляет свои проблемы, потому что не все Я могут пережить процесс ИКСИ.
[b][i][color=#FF40FF][size=150]В таком домике обязательно ВСЕ должны забеременеть![/size][/color][/i][/b] :happyclapping:
Я прибавила 3 кг 
![]:>](https://www.probirka.org/forum/images/smilies/evil.gif ":evil:"){kind=small}
но счастье продолжалось недолго, прилипло еще +6 и стали место в транспорте уступать 
