ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Много полезную информации можно почерпнуть в предыдущих домиках:
домик 2013 год часть 1 - probirka.org/forum/viewtopic.php?f=147&t=47090
домик 2012 год - probirka.org/forum/viewtopic.php?f=147&t=37436
домик 2011 год часть 4- probirka.org/forum/viewtopic.php?f=147&t=34717
домик 2011 год часть 3 - probirka.org/forum/viewtopic.php?f=147&t=33425&p=7833324#p7833324
домик 2011 год часть 2 - probirka.org/forum/viewtopic.php?f=147&t=31244
домик 2011 год часть 1 - probirka.org/forum/viewtopic.php?f=147&t=30449
Нормы толщины эндометрия для 28-дневного цикла
1 - 2 день цикла - 5 - 9 мм
3 - 4 день цикла - 3 - 5 мм
5 - 7 день цикла - 6 - 9 мм
8 - 10 день цикла - 8 - 10 мм
11 - 14 день цикла - 9 - 13 мм
15 - 18 день цикла - 10 - 13 мм
19 - 23 день цикла - 10 - 14 мм
24 - 27 день цикла - 10 - 13 мм
Диаметр фолликула на:
*10-й день цикла — 10 мм,
*на 11-й день — 13,5 мм,
*на 12-й день — 16,6 мм,
*на 13-й день — 19,9 мм,
*на 14-й день — 21 мм (пик Овуляции)
Таблица вероятности имплантации по дням после оплодотворения:
5-6 дпо - 2%
7 дпо - 5.56%
8 дпо - 18.06%
9 дпо - 36.81%
10 дпо - 27.78%
11 дпо - 6.94%
12 дпо - 2.78%
Развитие эмбриона после подсадки.
3-х дневки:
0ДПП - День переноса
1ДПП - Эмбрион растет и развивается
2ДПП - Эмбрион достигает стадии бластоцисты
3ДПП - Бластоциста выклевывается из оболочки
4ДПП - Бластоциста прикрепляется к стенке матки
5ДПП - Имплантация начинается, бластоциста начинает вживляться в стенку матки
6ДПП - Имплантационный процесс продолжается, и морула врастает глубже в стенку матки
7ДПП - Морула полностью имплантировалась в матке, и у нее есть плацента и зародышевые клетки
8ДПП - Клетки плаценты начинают вырабатывать ХГЧ в кровь
9ДПП - ХГЧ становится сильнее, так как зародыш развивается
10ДПП - Вырабатывается больше ХГЧ, так как зародыш продолжает развиваться
11ДПП - Уровень ХГЧ достаточно высок, чтоб его показал анализ крови.
5-дневки (бластоцисты):
0ДПП — День переноса
1ДПП — Бластоциста выклевывается из оболочки
2ДПП — Бластоциста прикрепляется к стенке матки
3ДПП — Имплантация начинается, бластоциста начинает вживляться в стенку матки
4ДПП — Имплантационный процесс продолжается, и морула врастает глубже в стенку матки
5ДПП — Морула полностью имплантировалась в матке, и у нее есть плацента и зародышевые клетки
6ДПП — Клетки плаценты начинают вырабатывать ХГЧ в кровь
7ДПП — ХГЧ становится сильнее, т.к. зародыш развивается
8ДПП — Вырабатывается больше ХГЧ, т.к. зародыш продолжает развиваться
9ДПП — Уровень ХГЧ достаточно высок, чтоб его показал анализ крови.
Данные по титрам инфекционных заболеваний:
IgM-, IgG-
Отсутствие иммунитета к вирусу. Потенциально опасная ситуация при планировании и во время беременности - опасность первичного инфицирования. Особенно опасно отсутствие антител ко всем типам вируса.
IgM-, IgG+
Самая благоприятная ситуация. Наличие иммунитета, нет риска первичного заражения, риск вторичного обострения зависит от состояния иммунной системы, поддается профилактике, и не представляет большой опасности для плода.
IgM+, IgG-
Первичное инфицирование. Во время беременности и у новорожденного требует срочного лечения. Во время планирования беременности требует отсрочки зачатия до формирования иммунитета и исчезновения IgM.
IgM+, IgG+
Вторичное обострение. Не создает такой угрозы для плода, как первичное, однако все равно требует лечения.
Полезные ссылочки с других сайтов: (вместо ввв ставим www)
ввв//ncagip.ru/medical-services/vmp/ivf.php – форма выписки карты ЖК для ЭКО можно скачать здесь;
ввв//aisty.narod.ru/Analiz1.html – приблизительный список анализов и их стоимость для ЭКО;
ввв//aisty.narod.ru/Analizbesplat.html – анализы, которые можно сдать бесплатно;
ввв//aisty.narod.ru/normaVedenberemen.html – схема наблюдения после ЭКО и ПЭ;
ввв//aisty.narod.ru/EkstrakorporalnoeOplodotvorenie2012.html – законодательство об Эко;
ввв//aisty.narod.ru/besplatno2F.html – федеральные квоты на ЭКО;
ввв//aisty.narod.ru/AllKlinik.html – все клиники ЭКО в РФ;
ввв//mediasphera.ru/journals/reproduction – журнал Проблемы репродукции, можно найти много интересных статей
ввв//mediasphera.ru/uppic/Reproduction/2010/1/12/REP_2010_01_068.pdf – факторы, влияющие на исход ЭКО (журнал Проблемы репродукции);
ввв//poisklekarstva.ru – поиск лекарств в аптеках Москвы;
ввв//poisklekarstv.ru – поиск лекарств в аптеках страны;
ввв//aptekarsk.ru – поиск лекарств и аптек на карте города (крупные города);
ввв//askmed.web.ur.ru/info/navigator.htm – нормы, правила сдачи, единицы измерения гормонов и их пересчет;
ввв//wantbaby.ru/planning/inspections/female/ultrasound-monitoring – фолликулометрия, ультразвуковой мониторинг (динамика изменений в матке и яичниках в течение цикла)
ввв//wantbaby.ru/planning/inspections/uss/female – динамика изменений в матке и яичниках, но уже с нормами и размерами;
вввв//wantbaby.ru/art/diagnostika-beremennosti-uroven-hgch-horionicheskij-gonadotropin-cheloveka – динамика ХГЧ при беремености;
ввв//babyblog.ru/user/love-baby/1526329 – таблица роста ХГЧ по дням;
ввв//labdiagnostic.ru/docs/reprod.hormon.shtml – подробно о гормонах;
ввв//art-ivf.ru/libary/articles/azvitie_oo.htm – развитие эмбрионов с картинками по дням;
ввв//art-ivf.ru/question_to_doctor/29180128/embriologi165440.htm - +/- переноса эмбрионов в разные дни;
ввв//eka-mama.ru/forum/part278/topic232186/ - ЧАВО по ЭКО – несколько интересных статей;
ввв//medsecret.net/ginekologiya/besplodie/77-giperstimulyaciya – подробно о СГЯ;
ввв//critical.ru/actual/obstetrics/hyperstimulation.htm – подробно о СГЯ;
ввв//youtube.com/watch?v=aNWfktwdWwg – видео, как колоть Гонал;
ввв//youtube.com/watch?v=1skVs_jkAeE&feature=related – видео, как колоть Менопур;
ввв//youtube.com/watch?v=dLE5ra84u4Y&feature=related – видео, как колоть Пурегон (часть 1);
ввв//youtube.com/watch?v=PcFr-CO_e-A&feature=related – видео, как колоть Пурегон (часть 2);
ввв//youtube.com/watch?v=tyBiZWXSSQM&feature=related – видео, как колоть Овитрель.
Полезные ссылочки с пробирки:
viewtopic.php?f=66&t=29316 – копилка добрых советов;
viewtopic.php?f=4&t=2948 – разная полезная информация;
Акушерский календарь
(рассчитать срок беременности и всех скринингов):
odetta.ru/calculate/akushers.php
Отслеживание статуса талона на КВОТУ -
http://talon.rosminzdrav.ru/
Таблица роста ХГЧ
Концентрация ХГЧ после укола Прегнила
Нормы значения гормонов на различных сроках беременности:
Нормы размера матки, плодного яйца и зародыша:
ПОДРОБНАЯ, РАЗЪЯСНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО НЕКОТОРЫМ ВОПРОСАМ
Ультразвуковой мониторинг (фолликулометрия)
Преимущества:
– позволяет оценить общее состояние матки и яичников, их соответствие фазе цикла и выявлять некоторые аномалии (например, кисты и миомы);
– позволяет наблюдать за ростом фолликулов в яичниках, овуляцией и развитием жёлтого тела; выявлять нарушения овуляции;
– позволяет оценивать циклические изменения в эндометрии и выявлять некоторые нарушения;
– при нерегулярных циклах помогает выяснить причины задержки.
Недостатки:
– в руках неквалифицированного специалиста метод теряет всю свою ценность и информативность, превращается в пустую трату денег или (что еще хуже) ложные диагнозы, ненужное "лечение" и сплошную нервотрепку для женщины.
Ограничения:
– ультразвуковое исследование не позволяет судить о проходимости труб, наличии спаечных процессов, воспалений, эндометриоза и др. (подобную информацию может дать только лапароскопия).
В ранней фолликулярной фазе обычно начинают развиваться одновременно несколько фолликулов. Вскоре только один из них (очень редко – два или больше) опережает в развитии другие - это "доминантный" фолликул. В этот момент его размеры превышают 15 мм, а все остальные - подвергаются обратному развитию (атрезии). Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2-3 мм в день и к моменту овуляции его диаметр достигает 18-24 мм.
В результате ультразвукового мониторинга могут быть сделаны следующие выводы о развитии фолликулов в яичниках:
Нормальная овуляция:
В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до "овуляторных" размеров (18-24мм), затем происходит овуляция.
Характерные признаки:
– наличие зрелого фолликула перед овуляцией;
– исчезновение фолликула;
– появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве (после овуляции);
– признаки формирования желтого тела на месте зрелого фолликула (после овуляции);
– высокий уровень прогестерона через неделю после овуляции (по анализу крови).
Атрезия (регрессия) фолликула:
Атрезия (регрессия) фолликула – это уменьшение размеров неовулировавшего фолликула. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается, но затем останавливается в развитии (возможно, даже и не достигнув размеров зрелого фолликула) и регрессирует (уменьшается) – овуляции нет.
Характерные признаки:
– уменьшение размеров неовулировавшего фолликула;
– отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве;
– отсутствие желтого тела;
– низкий уровень прогестерона (соответствует первой фазе).
Персистенция фолликула:
Персистенция фолликула – продолжение существования неовулировавшего фолликула. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается до необходимых размеров, но разрыв фолликула не происходит (ЛГ не повышается), и фолликул продолжает существовать на протяжении всего цикла. Такой фолликул может сохраняться и после менструации.
Характерные признаки:
– наличие неовулировавшего фолликула без изменений в размерах на протяжении длительного периода времени;
– отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве;
– отсутствие желтого тела;
– низкий уровень прогестерона (соответствует первой фазе);
– повышенный уровень эстрогенов.
Фолликулярная киста:
Фолликулярная киста – продолжение дальнешего роста неовулировавшего фолликула с накоплением фолликулярной жидкости и образованием фолликулярной кисты (более 25мм в диаметре).
Характерные признаки:
– увеличение размеров неовулировавшего фолликула (более 25мм);
– отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве;
– отсутствие желтого тела;
– низкий уровень прогестерона (соответствует первой фазе);
– повышенный уровень эстрогенов.
Лютеинизация фолликула (в том числе, преждевременная):
Лютеинизация фолликула – образование желтого тела без "разрыва" фолликула. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается, но "разрыва" фолликула не происходит (из-за преждевременного повышения ЛГ, когда фолликул еще не созрел, или из-за паталогии структуры яичника) и он "лютенизируется". Выхода яйцеклетки в брюшную полость не происходит и беременность невозможна.
Характерные признаки:
– наличие зрелого или незрелого фолликула;
– медленное постепенное "сморщивание" фолликула;
– отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве (после возможной овуляции);
– уровень прогестерона соответствует норме второй фазы.
Фолликулы не развиваются:
Динамика развития фолликулов отсутствует на протяжении всего цикла, доминантный фолликул отсутствует, овуляции нет.
Характерные признаки:
– отсутствие развивающихся фолликулов в яичниках;
– отсутствие желтого тела;
– низкий уровень прогестерона (соответствует первой фазе).
Развитие эмбриона человека
Процесс созревания ооцитов (яйцеклеток) человека происходит в яичнике.
Каждый ооцит окружен фолликулом - специальной клеточной структурой, питающей и стимулирующей ооцит к созреванию. По мере роста фолликулов в естественном или стимулированном цикле проходят важные внутренние изменения в ядре и цитоплазме ооците, накапливаются вещества, необходимые для дальнейшего развития эмбриона.
Все ооциты окружены защитной оболочкой, называемой блестящей, поскольку она преломляет проходящий свет. Однако не все ооциты, получаемые при трансвагинальной пункции преовуляторных фолликулов, полностью созрели и готовы к оплодотворению. Около 5-10% ооцитов - незрелые, 2-5% - дегенеративные, и те и другие не пригодны к оплодотворению.
Чезез 16-18 часов после оплодотворения in vitro (добавления сперматозоидов к ооцитам - ЭКО или инъекции сперматозоида в ооцит - ИКСИ) можно наблюдать стадию презиготы - ооцит с двумя пронуклеусами (мужским и женским), генетический материал которых пока еще не слился. В условиях in vivo оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы.
После слияния генетического материала (ДНК) яйцеклетки и сперматозоида образуется зигота. Через 24-36 часов после оплодотворения происходит первое деление дробления зиготы и с этого момента оплодотворенный ооцит становится
2х-клеточным эмбрионом.
Полученные две равноценные клетки называют бластомерами.
Бластомеры — клетки, изначально идентичные по структуре, биохимии и потенциалу развития. Они обладают замечательным свойством — способностью образовывать в последующем любые клетки тела. Однако, такая способность теряется на стадии 8 бластомеров, т.к. далее бластомеры приобретают специализацию. До 8-клеточной стадии все клетки эмбриона человека тотипотентны, т.е. каждая из них может дать начало целому организму. В силу этого, повреждения эмбриона, возникшие на стадии до 8 бластомеров, легко компенсируются. В это же время возможно разделение эмбриона на 2 и более части, дающие начало однойяцевым близнецам.
На 2-е сутки (48 час.) после пункции — стадия 2-4 бластомера (возможно и 6-8 бластомеров). На этой стадии можно оценить качество эмбриона. Часть эмбрионов в это время может отставать в развитии либо прекращает деление полностью. Считается, что если эмбрион плохо растет изначально, то проблема в яйцеклетке, а если развитие первые двое суток идет хорошо, а потом начинаются проблемы, то дело в плохом качестве спермы.
К сожалению, в мире нет единой принятой системы оценки «качества» зародыша. Как правило, учитываются следующие показатели: количество клеток, упорядоченность их расположения, степень фрагментации, толщина оболочек вокруг эмбриона и т.п.. Оценка качества эмбрионов на сегодняшний день происходит в основном по морфологии - внешнему облику эмбриона.
Вот
нормы по количеству клеток (бластомеров) в первые дни развития (день пункции - нулевой):
2 сутки - 2-6 клеток
3 сутки - 4-10 клеток
4 сутки - более 8 клеток
Наиболее часто встречается цифро-буквенная классификация по качеству эмбрионов 2-3 дня. Она отражает главным образом степень фрагментации и количество клеток в эмбрионе. Наиболее общепринятая
классификация дробящихся эмбрионов по качеству - A-B-C-D, где A - самый лучший, D - самый худший. Записывается это обычно так: 8А, 4В, 2С и т.п., где цифра означает количество клеток в эмбрионе, а буква - процент фрагментации.
класс 1 (А) — отличное качество эмбрионов
– наибольшая скорость дробления,
– правильная форма бластомеров, четкие контуры,
– отсутствие безъядерных фрагментов,
- высокая способность имплантации.
класс 2 (В) – хорошее
- неровные бластомеры и/или неровные фрагменты цитоплазмы менее 10 % объема
- высокая способность имплантации
класс 3 (С) -удовлетворительное
- наличие фрагментации 10-50%
класс 4 (D) – неудовлетворительное, эмбрионы не переносят в полость матки и не криоконсервируют
- наличие фрагментации более 50%
Начиная со 2х и вплоть до 6х суток равития можно проводить перенос эмбрионов в полость матки. In vivo эмбрион на этой стадии перемещается по маточной трубе вниз, по направлению к матке.
На 3-и сутки эмбрион в норме уже состоит из 6-8 бластомеров, однако допускается и 4 бластомера, если на 2-е сутки эмбрион был 2х-клеточным.
В конце вторых - начале третьих суток развития включается собственный геном эмбриона (т.е. геном, образованный при слиянии ядра сперматозоида и ядра яйцеклетки). До этого момента эмбрион развивался как бы "по инерции", исключительно на материнских "запасах", накопленных в яйцеклетке за время ее роста и развития в яичнике. От того какой геном был сформирован при оплодотворении и о того насколько успешно и своевременно произойдет это переключение напрямую зависит дальнейшее развитие эмбриона. Поэтому именно на стадии 4-8 бластомеров многие эмбрионы останавливаются в развитии (так называемый "блок развития in vitro")- в их геноме имеются существенные ошибки, доставшиеся от родительских гамет или возникшие в процессе их слияния.
На 4-е сутки развития эмбрион человека состоит уже как правило из 10-16 клеток, межклеточные контакты постепенно уплотняются и поверхность эмбриона сглаживается (процесс компактизаци) - начинается стадия морулы (от лат. morulae - тутовая ягода) - эмбрион приобретает шаровидную форму с гладкими контурами и называется морулой. Именно на этой стадии in vivo эмбрион попадает из маточнай трубы в полость матки.
К концу 4-х суток развития внутри морулы постепенно образуется полость - начинается процесс кавитации.
С того момента, как полость внутри морулы достигает 50% ее объема, эмбрион называется бластоцистой.
Бластоциста состоит из двух клеточных популяций - трофобласт (однослойный эпителий, окружающий полость) и внутренняя клеточная масса (плотный комок клеток). Трофобласт отвечает за имплантацию - внедрение эмбриона в маточный эпителий (эндометрий). Клетки трофобласта дадут в дальнейшем начало всем внезародышевым оболочкам развивающегося плода - хориону, плаценте, а из внутренней клеточной массы будут формироваться все ткани и органы будущего ребенка.
Чем больше полость бластоцисты и лучше развита внутренняя клеточная масса и трофобласт - тем больше ее потенциал к имплантации. Когда полость бластоцисты достигает значительного размера, источившааяся за счет растяжения блестящая оболочка разрывается и начинается процесс хэтчинга (выклева) эмбриона из блестящей оболочки. Только после окончания этого процесса бластоциста способна имплантироваться (прикрепиться) в эндометрий матки. Имплантация происходит как правило на 6-7 день развития эмбриона.
Классификация бластоцист:
Цифрами обозначается размер бластоцисты – стадия ее экспансии.
1 – ранняя, полость около половины объема бластоцисты;
2 – средняя, полость более половины объема, но размер бластоцисты не сильно больше размера дробящегося эмбриона;
3 – экспандированная бластоциста – полость занимает большую часть объема бластоцисты, блестящая оболочка истончена, объем бластоцисты в 2 и более раза превышает объем дробящегося эмбриона;
4 – бластоциста, вступившая в естественный хэтчинг (выклев);
5 – бластоциста в хэтчинге после проведения ПГД;
6 – полностью вылупившаяся бластоциста.
Первая буква обозначает качество внутренней клеточной массы – массы клеток, из которой в будущем будет развиваться сам эмбрион.
А – плотно упакованная, достаточная по размеру ВКМ, хорошо различима, отсутствуют включения, вакуоли, тяжи и пр.;
B – ВКМ хорошо различима, но имеет незначительные дефекты (небольшой объем, неплотно упакована, мало клеток, есть включения и т.п.);
С – ВКМ либо неразличима, либо имеет серьезные нарушения в структуре;
D – дегенеративная ВКМ.
Второй буквой аббревиатуры обозначается качество трофобласта – клеточного слоя, полностью окружающего бластоцисту. Впоследствии из него разовьются все внезародышевые оболочки эмбриона, он отвечает за внедрение эмбриона в стенку матки – имплантацию.
А – трофобласт хорошо организован, многоклеточный и однослойный;
В – трофобласт состоит из нескольких слоев клеток, клетки распределены неравномерно либо клеток меньше, чем в норме;
С – трофобласт состоит из небольшого числа клеток, либо имеет включения, вакуоли, тяжи и иные отклонения от нормы;
D – дегенеративный трофобласт.
Только после окончания этого процесса бластоциста способна имплантироваться (прикрепиться) в эндометрий матки. Имплантация происходит как правило на 6-7 день развития эмбриона, считая день оплодотворения нулевым.
В заключение - несколько примеров
аномалий ооцитов и эмбрионов человека:
Плюсы и минусы переноса на разные сутки.
1-е сутки.
+ Минимизация времени пребывания вне организма (и потенциального вредного воздействия условий культивирования)
- Не физиологично, в организме женщины эмбрион в это время находится в маточной трубе, а не в матке.
- Выбор затруднен из-за отсутствия четких общепринятых критериев качества
- Собственный геном еще "молчит"
2-е сутки.
+ Минимизация времени пребывания вне организма (и потенциального вредного воздействия условий культивирования)
+ По сравнению в 1-ми сутками легче сделать выбор наиболее качественных эмбрионов, т.к. эмбрионы уже приступили к дроблению и больше параметров развития доступно для оценки
- Собственный геном еще "молчит" - невозможность отбраковки эмбрионов с серьезными нарушениями генома
- Невозможность проведения полноценной преимплантационной генетической диагностики (если она показана)
3-и сутки. Наиболее часто встречающийся вариант.
+ По сравнению со 2-ми сутками выбор облегчен, т.к. некоторые эмбрионы уже замедлили свое развитие или остановились
- Собственный геном, как правило, еще "молчит" - невозможность отбраковки эмбрионов с серьезными нарушениями генома
- Невозможность проведения полноценной преимплантационной генетической диагностики - ПГД -(если она показана)
4-е сутки.
+ Максимальная физиологичность момента попадания в матку - именно на стадии морулы эмбрион попадает туда при естественном развитии событий
+ Преодолен так называемый "блок развития" in vitro
+ Есть время для проведения ПГД если это необходимо
- Крайне сложно оценить морулы по качеству, т.к. границы между клетками сглажены и невозможно посчитать кол-во клеток
- Возможное отсутствие эмбрионов на перенос (если все остановились в развитии) - серьезный стресс для пациентов. В этой ситуации никогда нельзя сказать наверняка - остановка произошла из-за внутренних генетических дефектов эмбрионов или свое негативное влияние оказали условия культивирования.
5-е сутки.
+ Частота имплантации перенесенных бластоцист выше таковой 2-3-х-дневных эмбрионов (приблизительно 50% против 25%)
+ Выжили и развиваются сильнейшие эмбрионы. Это не гарантирует их от генетических проблем, но все же снижает вероятность их проявления
+ Преодолен так называемый "блок развития" in vitro
+ Есть время для проведения ПГД если это необходимо
+ Оценка качества бластоцист достаточно проста и эффективна
- Возможное отсутствие эмбрионов на перенос (если все остановились в развитии) - серьезный стресс для пациентов. В этой ситуации никогда нельзя сказать наверняка - остановка произошла из-за внутренних генетических дефектов эмбрионов или свое негативное влияние оказали условия культивирования. В среднем до стадии бластоцисты в условиях in vitro доживают около половины эмбрионов.
Как видите, у каждого варианта имеются свои плюсы и минусы. Обычно стратегия выглядит так: при наличии более 3-4 эмбрионов хорошего качества на 3-и сутки развития можно рискнуть и растить их до стадии бластоцисты, чтобы с большей гарантией отобрать из них самых-самых. Но если хороших эмбрионов на 3-и сутки не более 2х, то не имеет никакого смысла растить их дальше - в материнском организме им однозначно будет ЛУЧШЕ.