Лапароскопия

Термин «лапароскопия» происходит от греческих слов лапара – пах, чрево и скопео – смотреть. Лапароскопию проводят с диагностическими и лечебными целями. При лапароскопии нет необходимости в больших разрезах брюшной стенки; врач выполняет только два маленьких разреза (порядка 1,5 см).

Операция выполняется при помощи лапароскопа. Этот прибор представляет собой трубку, оснащенную системой линз и видеокамерой, изображение с которой поступает на монитор, дающий крупное (до 40х) увеличение поля зрения. В другой разрез вставляется хирургический инструмент, с помощью которого и производится оперативное вмешательство. В брюшную полость вводится некоторое количество углекислого газа – для расширения поля зрения и создания оперативного пространства.

Преимущества лапароскопии: при лапароскопии послеоперационное восстановление пациента проходит значительно быстрее, чем при классических хирургических операциях. Также лапароскопия не оставляет заметных рубцов на теле.

Недостатки лапароскопии: ограниченное поле деятельности хирурга, невозможность проводить исследования руками, вероятность травмирования тканей.

Диагностическая лапароскопия применяется при лечении бесплодия для исследования и оценки состояния репродуктивных органов пациентки. Наиболее распространенными операциями являются лапароскопия яичников и лапароскопия маточных труб.

Оперативная лапароскопия применяется при восстановлении репродуктивной функции женщины главным образом для удаления спаек в маточных трубах. Операция лапароскопии проводится под наркозом.

Также лапароскопия может использоваться для забора ооцитов из яичников.

Лапароскопия. Исторический экскурс

Ранее при операциях на органах брюшной полости использовали лапаротомический доступ к внутрибрюшным органам. Он не устраивал хирургов тем, что был довольно травматичным, занимал много времени и после него был довольно продолжительный реабилитационный период. Для того чтобы избавиться от таких проблем, экспериментаторы разработали разрезы, которые были максимально щадящими. Их выполняли при помощи ретракторов, которые позволяли выполнять основной этап операции через минимальные отверстия. Однако такая методика не позволяла полностью осмотреть объект оперативного вмешательства и не сокращала времени операции. Единственным преимуществом подобной техники был косметический рубец.

Хирурги изобрели инструменты, которыми можно было выполнить лапароскопию при помощи эндоскопических инструментов. Первые лапароскопы были жёсткими.

В 1901 году русский гинеколог Дмитрий Отт впервые произвёл осмотр органов малого таза на расстоянии, использовав для освещения лобный рефлектор. Передняя брюшная стенка при этом приподнималась пулевыми щипцами. Русский учёный выполнял лапароскопию для диагностики и лечения овариальных кист и новообразований яичников, лечения тубоовариитов и трубной беременности, удаления фиброматозных узлов в матке.

В 1911 году врач Jacobaeus представил отчёт о пятидесяти лапароскопиях, выполненных сорока пяти пациентам с заболеваниями органов брюшной полости. В тридцатых годах двадцатого века была разработана методика лапароскопической биопсии печени. Исследования продолжил американец John C. Ruddock, который считал лапароскопию одним из лучших методов диагностики.

Лапароскопия для лечения гинекологических заболеваний также широко применялась парижским гинекологом Raoul Palmer. Он первым предложил способы определения положения иглы для инсуффляции, которые используются и в настоящее время. В 1938 году венгерский врач Janos Veress из Венгрии предложил использовать для лапароскопии иглу с подпружиненным мандреном, через которую можно было эвакуировать асцитическую жидкость из брюшной полости.

Лапароскопия позволила в 1937 году Andersen осуществить трубную стерилизацию женщин без использования лапаротомического разреза. Для остановки кровотечения во время лапароскопии было предложено использовать электрокоагуляцию и термохирургическую технику. В 1941 году лапароскопия стала более совершенной благодаря разработке биполярной электрохирургической системы. В пятидесятых годах была предложена методика электрокоагуляции во время лапароскопии для выполнения трубной стерилизации.

В 1961 году мир увидел первый учебник «Лапароскопия в гинекологии» на английском языке, написанный британским гинекологом Patrick Steptoe. В 1973 году при помощи лапароскопии было выполнено первое удаление трубной беременности с сохранением органа. После выхода в свет «Атласа гинекологической лапароскопии и гистероскопии» увеличилось количество таких операций, выполненных при помощи лапароскопии, как неосальпингостомия, адгезиолиз, овариоэктомия, овариокистэктомия и других.

Огромная роль в развитии такого хирургического направления в гинекологии, как лапароскопия, принадлежит выдающемуся немецкому гинекологу-хирургу и изобретателю из Kurt Semm. Он со своими коллегами разработал технику большинства вмешательств на органах малого таза, выполняемых при помощи лапароскопии, а также изобрёл большое количество приборов и инструментов для этой методики.

В 1979 году Bruhat с коллегами впервые использовали в лапароскопии углекислотный лазер, а в 1981 году такие учёные, как Goldrath, Segal и Fuller во время операции применили Nd: YAG лазер. Reich в 1988 году впервые при помощи лапароскопии удалил матку.

После того, как фирма Circon выпустила первую видеокамеру на основе компьютерного чипа, ситуация в лапароскопии изменилась коренным образом. Это изобретение позволило передавать изображение при помощи видеокамеры с лапароскопа на видеомонитор. Осуществлять контроль манипуляциями с этого момента мог не только оперирующий хирург, но и вся операционная бригада.

Лапароскопия стала использоваться не только в гинекологии, но и в абдоминальной хирургии. Сейчас при помощи лапароскопии выполняют холецистэткомию, аппендэктомию, герниотомию, ушивание кровоточащей язвы желудка. Лапароскопическими инструментами рассекают спайки, которые приводят, в частности, к трубному бесплодию. Хирургическая лапароскопия используется для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопия сегодня является тем методом, без которого невозможно было бы лечение многих урологических заболеваний. С её помощью выполняют нефрэктомию и перевязку семенных вен при варикоцеле, уретеролиз при ретроперитонеальном фиброзе. Нынешние хирурги в ведущих клиниках мира широко используют в своей работе роботов, которые управляются лапароскопической камерой. Применяя методы лапароскопии, можно при необходимости организовать телевизионную консультацию с использованием спутниковой связи специалиста любой клиники мира.

Лапароскопия в гинекологии

Лапароскопия широко применяется сегодня для диагностики и лечения многих гинекологических заболеваний. Оперативная лапароскопия позволяет выполнить такие вмешательства:

• восстановить проходимость маточных труб, то есть, выполнить их реконструкцию, при трубном бесплодии;
• разъединить спайки при их наличии в малом тазу;
• наложить перфоративные отверстия в капсуле придатков матки при синдроме поликистозных яичников и их склерозе;
• удалить, коагулировать или провести каутеризацию гетеротопий при генитальном эндометриозе;
• удалить новообразование матки и её придатков;удалять опухоли матки и ее придатков;
• выполнить коагуляцию или ушить место разрыва при апоплексии;
• произвести перевязку маточных труб с целью контрацепции.

Эндоскопическая лапароскопия в гинекологии выполняется под общим обезболиванием в гинекологическом кресле. В матку вводят специальный инструмент для того чтобы обеспечить хорошую её подвижность и ввести контрастный раствор в маточные трубы. Брюшную полость наполняют углекислым газом, а затем через маленькие разрезы до одного сантиметра в неё вводят от одного до трёх троакаров, видеокамеру и хирургические инструменты. Благодаря тому, что современная аппаратура обеспечивает хорошее освещение и увеличение на экране, хирург-гинеколог может произвести тщательный осмотр брюшной полости и выполнить необходимые процедуры.

Лапароскопия не только позволяет сделать операцию высокоэффективной, но и свести к минимуму степень риска послеоперационных осложнений. После гинекологической лапароскопии значительно сокращается послеоперационный период, исчезает необходимость в использовании значительного количества медикаментов и очень быстро восстанавливается работоспособность пациентов.

Показания и противопоказания к лапароскопии

Лапароскопия выполняется как в плановом, так и в ургентном порядке. Для ургентной лапароскопии имеются такие показания:

• внематочная беременность;
• разрыв кисты яичника;
• апоплексия яичника, осложнённая внутрибрюшным кровотечением;
• перекрут «ножки» кисты яичника;
• гнойный сальпингит;
• пиосальпинкс;
• пиовар;
• гнойный тубоовариит;
• некроз миоматозных субсерозных узлов.

Ургентная лапароскопия также выполняется с целью дифференциальной диагностики гинекологической и хирургической абдоминальной патологии.

Лапароскопия в плановом порядке выполняется по таким показаниям:

• необходимость в диагностике с биопсией с патологически изменённого органа;
• при трубной стерилизации, выполняемой накануне оплодотворения in vitro;
• в случае перитонеального или трубного бесплодия;
• для хромогидротубации – проверки проходимости маточных труб и разъединении спаек;
• при гидросальпинксе, гематосальпинксе и параовариальных кистах;
• для удаления доброкачественных новообразований яичников (кист, кистом, при поликистозе яичников);
• в случае субсерозной и интрамурально-субсерозной миомы матки;
• при наличии наружного генитального эндометриоза;
• если имеются аномалии развития внутренних половых органов.

Также плановая лапароскопия выполняется при хронических болях в малом тазу, подозрении на хронические воспалительные заболевания придатков матки, если недостаточно данных для постановки окончательного диагноза после проведения других исследований. Она используется для мониторинга эффективности лечения эндометриоза третьей и четвёртой степени. Плановая лапароскопия проводится пациенткам, у которых не уточнённый характер опухолевого процесса для выбора доступа и с целью определения объёма оперативного вмешательства.

Как и к иному оперативному вмешательству, имеются противопоказания и к лапароскопии. Они делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся такие заболевания и состояния женщины:

• патология дыхательной и сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации;
• хроническая и острая почечная и печеночная недостаточность;
• коматозные и шоковые и состояния;
• разлитой перитонит.

Такие заболевания, как ожирение третьей и четвёртой степени, распространённый спаечный процесс брюшной полости, огромные опухолевые новообразования половых органов, различные грыжи и инфекционные заболевания относятся к относительным противопоказаниям к лапароскопии.

Как показывает статистика, после того как была широко внедрена в хирургическую практику лапароскопия, количество послеоперационных осложнений уменьшилось в сотни раз, а период реабилитации сократился к нескольким дням. Невзирая на это, даже во время лапароскопии могут быть такие осложнения, как травмирование органов брюшной полости (чаще всего, кишечника), кровотечение из тех органов, на которых манипулировали инструментами или смежных с ними, а также подкожная эмфизема.