Заявление – согласие суррогатной мамы на регистрацию ребенка на генетических родителей
среда, сентября 12, 2012 - 20:00
Документ любезно предоставлен крупнейшим оператором программ суррогатного материнства в России – компанией MART тел. +7 (495) 608-25-45
Часто этот документ ошибочно называется отказом суррогатной мамы, это не верно: суррогатная мать этим документом дает свое согласие на запись других людей родителями рожденного ей ребенка (детей).
Заявление, как правило, заверяется подписью главврача (заведующего) роддома и круглой печатью медицинского учреждения. Но этот документ можно заверить у нотариуса и он будет иметь такую же юридическую силу.
В ОЗАГС
От Ф.И.О суррогатной мамы
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Ф.И.О. суррогатной мамы, гражданка Российской Федерации (паспорт серия, номер, кем и когда выдан, зарегистрированная по адресу: полный адрес, как указано в паспорте), как суррогатная мать, (дата родов) родила в (название медицинского учреждение где производилось родоразрешение), расположенном по адресу: (полный адрес родильного дома), ребенка (детей) (пол новорожденных), генетическими родителями которых являются супруги:
Мать – Ф.И.О., дата рождения, зарегистрированная по адресу: (полный адрес), паспорт серия, номер, кем и когда выдан
Отец – Ф.И.О., дата рождения, зарегистрированная по адресу: (полный адрес), паспорт серия, номер, кем и когда выдан
давшие согласие на имплантацию мне эмбриона (ов) их детей в целях вынашивания и последующего рождения и заключившие со мной договор.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 51 Семейного кодекса РФ, ст. 16 Федерального Закона «Об актах гражданского состояния»,
РУКОЙ СМ:
Добровольно, осознанно и свободно даю свое согласие на запись указанных супругов родителями детей и прошу в акте и свидетельствах о рождении записать указанных супругов родителями родившихся у меня как суррогатной матери (дата) и (место) детей мужского/женского полов.
Правовые последствия моего согласия на запись указанных супругов родителями детей, родившихся у меня как суррогатной матери, мне разъяснены и понятны.
Согласие Ф.И.О. суррогатной мамы на запись супругов Ф.И.О. и Ф.И.О. родителями детей (пол новорожденных), родившихся у нее как суррогатной матери (дата родов, название родильного дома), дано добровольно, осознанно и свободно, и настоящее заявление подписано в 2 (двух) экземплярах в присутствии:
Главный врач ____________________________________________/ Ф.И.О./
Акушер гинеколог (или зав отделения) ________________________________________/Ф.И.О./
Юрист (если есть в штате роддома) ___________________________________________________________/ФИО/
«______»_______________________________20___________ года
М.п.
