Такой метод лечения бесплодия, как IVM (in vitro maturation) в программах ЭКО, вызывает всё больший интерес. IVM – это вариация стандартного метода экстракорпорального оплодотворения. Заключается этот способ в том, что из яичников заранее извлекаются незрелые ооциты, причём выполняется эта процедура без стимуляции овуляции, в естественном менструальном цикле. Ооциты ещё неспособны к оплодотворению, поэтому их дозревание осуществляется in vitro, после чего их можно использовать при процедуре ЭКО.
Данный метод лечения бесплодия весьма актуален, учитывая многочисленные ограничения, которые распространяются на процедуру ЭКО:
- недостаточный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции, несмотря на высокие дозами гонадотропинов;
- угроза возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), как при сопутствующем синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), так и без него;
- необходимость в лечении онкологических заболеваний. В этом случае стимуляция овуляции может быть противопоказана, либо ограничена, но при этом существует необходимость сохранения репродуктивного материала для того, чтобы у женщины была возможность забеременеть позднее, либо воспользоваться услугами суррогатной матери;
- сактосальпинксы больших размеров.
Кроме того, использование IVM позволяет существенно снизить стоимость донорских ооцитов, что является немаловажным материальным фактором. Если незрелые ооциты были получены в срок с 8-го по 12-ый день цикла, когда размер фолликула в среднем достигает 10-14 мм, дозревание происходит в 55-84% случаев. 70-90% из них оплодотворяются, и в 23,3-38,5% случаев наступает беременность.
Оперативная лапароскопия всё чаще применяется при различных проблемах репродуктивной функции у пациенток. Как правило, эндоскопические операции переносят 60% женщин, которым назначают ЭКО. Но можно использовать лапароскопию не только с диагностической или лечебной целью, но и для того, чтобы одновременно с этим получить из яичников незрелые ооциты.
В исследовании приняли участие 22 пациентки: 10 из них были в возрасте 20-29 лет, 11 – от 30 до 35 лет, и одна женщина – старше 35 лет. У 17 пациенток отмечалось первичное бесплодие, у 5 – вторичное. Период бесплодия составил в среднем 4-5 лет. Оперативная лапароскопия проводилась пациенткам по следующим показаниям:
- сактосальпинксы и спаечный процесс в малом тазу (9 женщин);
- эндометриоз (7 женщин);
- синдром поликистозных яичников (4 женщины);
- диагностическая лапароскопия (2 женщины).
У шести пациенток была выявлена сочетанная патология. Женщин готовили к процедуре IVM перед оперативной лапароскопией точно так же, как и без проведения операции:
1. Отбор пациенток, который осуществлялся по нескольким критериям:
- возраст пациенток не должен превышать 35 лет. Женщину, которой на момент проведения отбора, исполнилось 39 лет, включили в исследования по той причине, что при проведении лапароскопии врачам удалось получить из её фолликулов 10 ооцитов;
- отсутствие операций на яичниках;- нормальный вес (не более 85 кг);
- недостаточный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции, несмотря на высокие дозами гонадотропинов;
- угроза возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), как при сопутствующем синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), так и без него;
- необходимость в лечении онкологических заболеваний.
2. Контроль роста фолликулов:
Мониторинг осуществляется, начиная со второго дня менструального цикла, при этом пациентка должна сдать кровь на содержание эстрадиола. В 4-х случаях пациенткам назначали минимальную стимуляцию яичников, с использованием клостилбегита и Гонал Ф.
3. За 36 часов до пункции женщинам вводится триггерная доза хорионического гонадотропина (ХГ):
Во время оперативной лапароскопии выполняется пункция фолликулов, в процессе которой получают незрелые ооциты. Их культивируют в течение 28-30 часов до стадии М II, для чего используется среда «MediCult IVM System». Одновременно эндометрий пациентки подготавливают к процедуре имплантации эмбрионов, для этого ей назначают утрожестан (до 400 мг в ежесуточно), а также прогинова – 10-12 мг.
Зрелые ооциты оплодотворяют спермой (мужа или донора), путём инъекции сперматозоида (ИКСИ). Полученные эмбрион культивируют в специальной среде (Universal IVF) в течение 2-3 суток. На стадии 2-4, либо 6-8 бластомеров эмбрионы переносят в полость матки. 3 эмбриона, полученные у одной пациентки, были заморожены на стадии 4-х бластомеров. Для того, чтобы определить необходимость в гормональной коррекции, кровь пациенток исследовалась на концентрацию прогестерона и эстрадиола. На 14-й день выполнялся анализ на определение ХГ крови, что позволяло определить наступление беременности.
Все пациентки поступили в центр по лечению бесплодия утром, в день, когда им была назначена лапароскопия. Предварительно каждую из них готовили к операции.
Лапароскопия выполнялась в основном под спинальной анестезией, а в двух случаях – с использованием эндотрахеального наркоза.
У спинальной анестезии имеется ряд преимуществ:
- значительно меньшая потребность в анальгетиках (наркотических и ненаркотических), которые применяются в послеоперационном периоде;
- отсутствие осложнений, которые являются следствием интубации трахеи в процессе эндотрахеального наркоза;
- сравнительно невысокая себестоимость в сравнении с эндотрахеальным наркозом и внутривенной анестезией.
Спинальная анестезия должна осуществляться с тщательным соблюдением всех пунктов методического протокола, в первую очередь, тщательный мониторинг состояния пациентки (PS, АД, сатурация газов, контроль капнограммы), а также поддержание в процессе операции внутрибрюшного давления на уровне не более 15 мм.рт.ст.
Оперативная лапароскопия осуществлялась с использованием эндоскопической аппаратуры, производства фирм ППП (Казань) и Карл Шторц (Германия).Если пациентка нуждалась в операции на гениталиях, то эта процедура проводилась после пункции ооцитов, с использованием биполярной коагуляции. Для пункции фолликулов применялся обычный вакуум отсос.
Визуализация фолликулов не всегда была возможна. На одном яичнике делали по несколько проколов, но кровотечения из них практически не было. В 3-х случаях применяли биполярную и термокоагуляцию, что было необходимо для гемостаза.
Сравнивая качество и количество ооцитов, которые были получены после минимальной стимуляции и совсем без неё, не было обнаружены существенной разницы. Минимальное количество ооцитов, которые удалось получить от одной пациентки, составило 1 ооцит, максимальное – 22. В среднем, на одну пункцию пришлось около 7 ооцитов. 58% из них в течение 28-30 часов дозрели до стадии М II в среде «MediCult IVM System». После инсеминации спермой мужа или донора, оплодотворение наступило в 76,1% случаев. Показатель дробления – 90,8%.
Таким образом, в ходе исследований были получены следующие выводы:
1. IVM представляет собой реальную альтернативу стандартной процедуре ЭКО. Это позволяет снизить расходы на лечение бесплодия, а также избежать такого серьёзного осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников.
2. Для получения ооцитов в процессе IVM можно использовать не только трансвагианльный способ, но лапароскопический метод, при котором становится возможным совмещение оперативного вмешательства с процедурой пункции яичников.
3. IVM позволяет эффективно решать проблемы репрудоктологии, что позволяет использовать этот метод лечения бесплодия на практике, так же, как и другие вспомогательные репродуктивные технологии.
