Роль ассоциированных инфекций органов малого таза

Наблюдение за такими пациентками необходимо осуществлять не менее двух лет, либо до полугода, если отсутствуют клинические признаки. Но диагностика подобных заболеваний вызывает затруднения, поскольку чётких критериев выставления диагноза просто нет. Лечением хронических воспалительных заболеваний половой сферы, помимо гинеколога, может заниматься уролог, венеролог, иммунолог. У каждого из этих врачей имеются собственные подходы к диагностике, а также последующему лечению недуга.

По результатам независимого исследования удалось установить, что при выявленных очагах воспаления преобладают именно ассоциированные инфекции, относящиеся к разным группам. Ассоциатом здесь называется сочетание протозойно-микробно-вирусных инфекционных агентов, которые включают непатогенную и условно патогенную микрофлору. Конкуренция этих микрофлор вызывает в тканях микроорганизма индивидуальный иммунный ответ, а также становится причиной возникновения неодинаковых по своей интенсивности проявлений воспалительного процесса.

Клиническая картина заболевания, особенности поражения систем или органов, а также специфика диагностики , терапии – всё это зависит от индивидуальных реакций иммунной системы , состава ассоциата. Аномальные процессы, которые вызываются ассоциатами, не представляют собой сумму аномальных составляющих каждого отдельного инфекционного агента. Некоторые инфекции, из которых состоит ассоциат, могут наделяться новыми патогенными свойствами, не изученными ранее. Именно поэтому стандартные методы диагностики ,а также лечения уже не имеют такой эффективности, их следует пересмотреть.

Такие диагнозы, как цервицит, сальпингоофорит, кольпит врач может поставить лишь при первичном приёме. Затем пациентка должна обязательно пройти обследование на ИПППП, после чего гинекологу следует указать непосредственную причину заболевания, то есть, указать выявленных возбудителей. Начинать лечение половой инфекции, назначать антибиотики без определения возбудителя инфекции неприемлемо. Существует единственное исключение – развитие острого заболевания, при котором существует риск развития серьёзных септических осложнений или удаления органа. Но даже при такой ситуации необходимо предварительно взять материал для определения возбудителя, чтобы назначить адекватные препараты для лечения половых инфекций.

Мифы об опасности или патогенности некоторых инфекционных агентов, например, хламидии трахоматис, мико-уреаплазмы, гарднереллы, появились в процессе развития коммерческих медицинских услуг. Это выгодно коммерческим специалистам по нескольким причинам. Во-первых, выявить подобные инфекции несложно, кроме того, сами пациенты наслышаны об этих заболеваниях, очень боятся заразиться. Но при этом лечение половых инфекций подобного типа не сложное,  заболевание не оставляет серьёзных последствий для организма. Руководства по лечению инфекций, передающихся половым путём, выпускаются огромными тиражами, причём спонсируют их представители различных фармакологических компаний. Ведь, по большому счету, распространение этих мифов означает поддержание на высоком уровне продаж выпускаемых ими препаратов. Опасно всё это тем, что за пределами внимания находятся по-настоящему опасные инфекции - трихомонадная, цитомегаловирусная, гонорейная, герпетическая папиломавирусная, итд.

Нередко врачи просто не осведомлены о том, что существуют общепринятые критерии, согласно которым должен устанавливаться этиологический диагноз. Во многих случаях установление диагноза основывается на «характерных включениях» внутри клеток, которые, якобы, являются чётким доказательством наличия определённой инфекции, опираясь на эти малозначительные данные, врач назначает терапию с использованием антибиотиков.

Например, если анализ пациентки является положительным на IgG, например, на хламидии, то врач, не удосужившись сделать более тщательное исследование, назначает мощную терапию с применением нескольких видов антибиотиков. Подобное лечение половых инфекций противоречит самым элементарным убеждениям доказательной медицины, которых придерживается большая часть медицинских ассоциаций.

Лабораторная диагностика зачастую невозможна из-за отсутствия соответствующей материальной базы, что становится причиной назначения пациенткам гинекологических отделений лечения «наугад», с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Всё это приводит к тому, что возбудители инфекций приобретают устойчивость к антибиотикам, воспалительные процессы становятся хроническими, кроме того, возрастает количество пациентов - носителей ИППП, у которых не проявляется никаких симптомов.

При этом на фармацевтическом рынке существует огромное множество вагинальных форм лекарственных препаратов для лечения инфекций, передающихся половым путём, которые назначаются для того, чтобы избавиться от острых симптомов заболевания. Но исчезновение симптомов – это не избавления от возбудителя инфекции, который продолжает свою разрушительную работу, представляя опасность формирования устойчивости микроорганизмов к различным антибиотикам, способствуя переходу заболевания в стадию хронического.

Следует отменить, по причине несостоятельности ,тактику, когда санация влагалища антибиотиками выполнялась при наличии лейкоцитов свыше 25, либо при втором и более типе цитологии. При этом тип возбудителя также не определялся. Между тем, пациентку с такими данными анализов следует, прежде всего, тщательно обследовать на наличие ИППП.

Так, обследование 120 пациенток на трихомонады ( при показателе типа 2 цитологии), показало, что у 60% женщин атипичные формы трихомонад сочетались с иными ИППП. Каждой из этих пациенток, вместе с их половыми партнёрами, необходимо было назначить индивидуальную терапию, используя весьма сложные методики.

Существует необходимость в развеивании мифа о том, что, якобы, существуют такие гинекологические заболевания, как неспецифический церцивит, кольпит или аднексит. Слово «неспецифический» для данной ситуации может позволить себе лишь неопытный или неумелый специалист.

Состав ассоциатов. Специфические или этиологические инфекции первого эшелона

К числу специфических возбудителей первого эшелона относятся инфекции, способные самостоятельно образовать первичный очаг поражения, который возникает в здоровом органе. Такие инфекции легко преодолевают физиологические барьеры, способствуя возникновению воспаления, они также обладают тропностью по отношению к некоторым видам эпителия. Кроме того, они могут становиться причиной гибели клеток или нарушения процесса апоптоза. Возбудители, которые относятся ко второму эшелону, выступают вторичной флорой при очаге инфекции, часто маскируя специфических возбудителей.

При этом при отсутствии первичного поражения возбудителями первого эшелона, возбудители, которые относятся ко второму эшелону, не способны стать причиной развития стойкого патологического процесса. К тому же на слизистой поверхности половых органов уже присутствует определённая среда микроорганизмов. Специфические возбудители взаимодействуют с ними, вступая в синергические или конкурентные связи. Биологическим барьером, препятствующим попаданию , а также развитию специфических возбудителей, служат бифидобактерии, лактобактерии, пропионобактерии, пептострептококи.

На данный момент при женских консультациях а также гинекологических отделениях стационаров очень распространён метод, при котором посев выделений осуществляется на обычную среду. Но этот способ не является достоверным ввиду того, что группа нейсерий вместе с трихомонадной инфекцией уже давно имеют другие свойства. Поэтому существует необходимость поиска новых сред для использования. Например, степень выявления гонококка значительно повышается, если в питательную среду добавить человеческий белок.

Возбудители трихомонадной либо гонорейной инфекции имеют тенденцию к принятию совершенно иных форм в ассоциатах, меняя клинику, присущую им ранее. Зачастую вторичная флора просто маскирует настоящую причину заболевания, но традиционный посев не позволяет её выявить. Как результат,- лечение половых инфекций, назначаемое таким пациенткам, лишь устраняет признаки вторичной флоры, но не избавляет её от возбудителя инфекции, вследствие чего женщина будет по-прежнему являться носителем гонореи или трихомонадной инфекции.

Факторы, оказывающие влияние на инфицирование. Клинические симптомы инфекции

Пациенток очень часто интересует, каким путём произошло заражение. Всегда ли инфекция попадает в организм половым путём? Каждый случай индивидуален, нельзя ответить однозначно. Специалистам следует учитывать тот факт, что подобное лечение половых инфекций может привести к конфликту между половыми партнёрами. Но если акценты расставлены правильно, то семья может быть сохранена. Очень многое в этом случае зависит от лечащего врача.

Среди наиболее распространённых путей инфицирования встречаются не только незащищённый половой акт, но также пользование предметами общественной или личной гигиены, например, мочалкой, полотенцем, особое внимание следует уделить крышке унитаза, на которой могут сохраниться капли выделений или мочи носителя инфекции.

Нейсерийная или трихомонадная инфекции способны оставаться в организме человека всю жизнь, способствуя обострению хронических заболеваний – церцивитов, аднекситов, кольпитов, циститов итп. Как правило, внематочной или замершей беременности почти всегда сопутствует трихомонадная инфекция.

Вирусные агенты, такие, как HSV1и2 или CMV, также остаются в организме пожизненно, при этом частота обострений заболеваний будет индивидуально различной. Это зависит от состояния иммунной системы пациентки. Антенатальная смерть плода зачастую говорит о том, что в организме женщины присутствует вирусный агент CMV, кроме того, половина случаев выявления внутриутробных аномалий развития также связана с присутствием в организме этого агента.

При условии отсутствия сопутствующих инфекций, иммунная система способна полностью уничтожить группу HPV на протяжении трёх лет. Папилломавирус, по информации исследователей из Америки, является очень контактным, он может проникнуть даже сквозь микропоры на презервативе. Некоторые его разновидности опасны для плода, поскольку могут вызывать поражения носоглотки в виде папиллом. Кроме того, персиситируя в организме длительное время, эти вирусы могут стать причиной рака.

Самым опасным считается ассоциат, в котором имеется трихомонада, обладающая способностью к поглощению вирусных, микробных агентов. Она длительное время содержит их внутри себя, предохраняя от воздействия антибиотиков либо иммунных факторов. Кроме того, трихомонада переносит возбудителей заболевания не только внутрь эпителия, но в лимфатическое, а также кровяное русло.

Как показывают результаты исследования, если внутри ассоциата, помимо трихомонад, присутствует ещё онкогенные папилломавирусы, то при этом увеличивается опасность развития онкозаболеваний шейки матки. Первые признаки дисплазии эпителия проявляются через 8-9 месяцев после первичного инфицирования.

Трихомонадно-микоплазменный или трихомонадно-хламидийный ассоциат способствует поддержанию вялотекущего состояния различных воспалительных процессов, вызывая гидросальпинксы, которые трудно выявить из-за небольшого количества симптомов. Проблемы, связанные с лечением инфекций, передающихся половым путём, зачастую бывают связаны с наличием не диагностированных трихомонад. Нередко врачи трактуют подобное состояние, как возвратную инфекцию, обвиняя пациентку, что она, вопреки рекомендациям, вступала в половую связь во время лечения половых инфекций или за период контроля. Иногда это объясняют устойчивостью возбудителя к назначаемым препаратам.

В ассоциате может также присутствовать грибковая инфекция, которая маскирует другие ИППП. Тогда перед взятием материала для анализа необходима предварительная санация. Так, бактериальный вагиноз нередко диагностируют как самостоятельное нозологическое заболевание. Однако множество рецидивов БЗ говорит о наличии инфекций первого эшелона, не диагностированных вовремя. Как правило, впоследствии выявляется скрытая форма трихомонадной инфекции. Подобное явление может объясняться присутствием различных видов трихомонад.

Иногда метод ПЦР являлся единственной возможностью подтвердить наличие очага гонококковой инфекции, но чаще он был дополнением культурального метода. Нередко по результатам анализов были выявлены также Neiseria spp.

Многие авторы считают, что папиломавирусная инфекция напрямую связана с наличием папиллом, бородавок или остроконечных кондилом. Если подобные образования имеются в области половых органов, то их можно считать достоверными маркерами HPV-инфицирования. Типирование отдельных вирусов в этом случае поможет определить состав вирусного ассоциата. ВОЗ определила роль 16-го и 18-го типов, назвав их этиологическими факторами, которые вызывают рак шейки матки. Кроме того, тип HPV 56 может способствовать развитию фибромиомы матки, но это предположение пока не подтверждено клинически.

Состав ассоциата – влияние на иммунную систему. Влагалищный гуморальный буфер

Состав влагалищной биологической жидкости у женщин, не имеющих проблем со здоровьем, как правило, очень стабильный. Обладая многосекторной, многокомпонентной функцией, эта жидкость содержит микроорганизмы, ферменты, электролиты, иммунную гуморальную, клеточную составляющую. Тем самым она является буфером, где микроорганизм начинает бороться с инфекцией. От состояния структуры шейки матки, её способности сохранять слизистую пробку в зеве напрямую зависит возможность проникновения, дальнейшей персистенции в полость матки различных половых инфекций.

Стоит отметить, что эрозия шейки матки, вопреки бытующему мнению, не является заболеванием, но при этом подобное состояние весьма благоприятствует внедрению в организм ИППП. Существует мнение, что термин «эрозия» следует заменить на термин «эктопия цилиндрического эпителия», который более верно отражает суть изменений эпителия.

Исследования показали, что при локальном поражения специфическим возбудителем какого-либо звена мочеполовой системы, этот агент не выявляется на соседних синтопических поверхностях слизистых, какой бы современный метод не применялся. Это говорит о том, что, скорее всего, данный феномен обусловлен процессами, ещё мало изученными.

Каждый элемент ассоциата по-своему уникален, различно влияет на клиническую картину заболевания, иногда угнетая, а порой – активизируя иммунные процессы. У многих из них существуют как отрицательные, так и положительные характеристики, которые имеют отношение к иммунной системе.

К числу элементов, обладающих положительным влиянием, относятся: Staf. Аureus, которые, вырабатывая TSST-1 токсин, способствуют стимуляции Т-лимфоцитов, а также бифидобактерии и лактобактерии, большое количество которых присутствует во влагалище – они не позволяют патогенным микробам прикрепиться к слизистой оболочке, кроме того, они производят бактериоцины, являясь хорошим иммуностимулятором.

К числу элементов, обладающих отрицательным влиянием, относятся: Mobiluncus и B. Fragilis, производящие каталазу, разрушающую Н2 О2, а кроме того янтарную кислоту, которая является ингибитором миграции нейтрофилов, а также Ur. Urealyticum и бактероиды, которые вырабатывают протеазы, способствующие разрушению Ig A. Кроме того, список дополняют G. Vaginalis, которые, благодаря воздействию своих ферментов, способствуют блокировке лейкотаксиса, что становится причиной набухания и последующей гибели лейкоцитов. Трихомонада способна обманывать иммунную систему, продуцируя растворимые антигены на своей поверхности. Объединившись с антителами, они способны предохранить паразиты от гибели.

Гонококк способен инактивировать лизоцим, а каталаза, которую он вырабатывает, повышает устойчивость к фагоцитозу. Грибы рода Candida продуцируют глиотоксин, который препятствует поглощению и перевариванию бактериальной клетки лейкоцитом. Подобным же образом нарушается фактор антинейсерия, который сдерживает развитие Neisseria gonorrhoeae.

Гормональный фактор

Взаимодействие в макроорганизме женских половых гормонов является весьма сложным процессом, что обусловлено их влиянием на микроорганизмы, их биологическую активность. После того, как происходит заражение, причиной которого является специфический возбудитель, клиническая картина инфекции наиболее ярко проявляется либо во время менструаций, либо сразу после них. Во второй фазе цикла проявления заболевания, напротив, сглаживаются. Доказано, что частота выявления половых инфекций зависит от того, на какой день цикла проводится обследование. Рекомендуется сдавать анализ с 12-го по 18-ый день цикла. Только по результатам анализа назначается лечение половых инфекций.

Прогестерон влияет на микроорганизмы бактериального звена, угнетая их активность, а эстрогены способствует активизации метаболических процессов, а соответственно, размножению, что подтверждает предположения о существовании гормонозависимых и гормоночувствительных инфекций. Снижение концентрации эстрогенов способствует угнетению бактерий и простейших. По этой причине женщины с хроническими заболеваниями половых органов, начиная принимать оральные контрацептивы, отмечают, что их самочувствие улучшается.

При инфекциях, вызванных трихомонадой, влияние эстрогенов проявляется при образовании особей, активных метаболически, чем объясняется их способность осуществлять обмен веществ с внешней средой обитания. Нивелирование действия фибронектина также объясняется воздействием эстрогенов, из-за чего трихомонады теряют свою способность к адгезии, благодаря чему гетеротрофный тип питания у них изменяется на аутотрофный. Под воздействием эстрогенов происходит энергичное размножение флоры кокков, кроме того, активизируется транскрипция герпетических вирусов. А вот папилломавирусная группа активизируется обычно под воздействием прогестерона. Во время лечения половых инфекций, а также при осуществлении контроля, рекомендуется отменить использование ЗГТ или оральных контрацептивов.

Клиническая картина. Лечение половых инфекций – очередность и принципы

По результатам исследований удалось выяснить, что клинически поражение половых органов ассоциатом проявляется неоднозначно, что затрудняет постановку правильного диагноза. Зачастую заболевание протекает практически бессимптомно, или характеризуется наличием небольшого количества симптомов. Но при этом длительное существование инфекции в организме чревато серьёзными последствиями. Как результат, пациентка нередко не осознаёт важность лечения инфекций, передающихся половым путём, так же, как её половой партнёр.

Чтобы терапия была успешной, врач должен знать, из чего состоит ассоциат. Для этого пациентка должна сдать анализы на наличие иных ИППП, порой не один раз. Но массовый скрининг затруднён по причине высокой стоимости подобного обследования. Эффективное лечение половых инфекций, между тем, возможно только если определены все элементы ассоциата. При этом половой партнёр пациентки также должен обратиться к урологу, специализирующемуся на лечении половых инфекций.

Очередность лечения инфекций, передающихся половым путём, если принять во внимание ассоциат, в котором условно имеются все инфекционные агенты, будет такой:

• санация от трихомонадной инфекции, впоследствии - обязательный строгий контроль излеченности, который может осуществляться разнообразными методами (двойным культуральным, цитоморфологическим, отдаленным ПЦР контролем);
• если обнаружена гонококковая инфекция, то предварительно необходимо сделать анализ на трихомониаз, лишь после отрицательного результата начинать лечение половых инфекций;
• затем лечится мико-уреаплазменная либо хламидийная инфекция;
• противовирусная терапия завершает санацию.

Для принятия основных принципов терапии, важности очередности методов лечения скрытых половых инфекций, необходимо разбираться в следующих свойствах трихомонад:

• их способность к поглощению, защите, а также переносу на другие ткани вирусных и микробных инфекционных агентов, сохраняя их жизнеспособность;
• способ питания и изменчивая биологическая активность, размножение, способность к адгезии, в зависимости от того, какие гормоны преобладают;
• способность к видоизменению из вегетативной формы в цистную, при воздействии химических или фармакологических причин;
• способность к продуцированию, фиксации на собственной поверхности растворимого антигена, который препятствует повреждению антителами;
• присутствие протеолитических ферментов и антихимотрипсинной оболочки, которые воздействуют на защищенность, а также возможность преодолевать тканевые барьеры;
• более мощные вирулентные свойства возбудителя объясняется активизацией нуклеиновых кислот, которые выделяются из мёртвых клеток организма, при этом она прямо пропорциональна трихомонадной β-гемолитической активности.

Трансформирующаяся патогенность, а также клинические симптомы одного трихомонадного штамма является следствием того, что количество гормонов в женском организме колеблется зависимо от фазы менструального цикла.

Стратегия лечения половых инфекций:

• трихомонадная инфекция, выявленная в ассоциате, должна лечиться первой;
• антибиотики для лечения половых инфекций следует назначать во время менструаций, либо после небольшого воздействия эстрогенами;
• оральные контрацептивы, так же, как заместительная гормональная терапия не должны применяться на период диагностики, терапии, контроля;
• местные антибактериальные средства запрещены к применению на весь период лечения, а также контроля излеченности.

Существует также уникальный метод терапии антибиотиками - чередование цикла приёма антибиотиков для лечения половых инфекций и цикла стимуляции вегетации трихомонады. Врач индивидуально определяет количество таких циклов для каждой пациентки, минимальное количество - три цикла. Подобная стратегия позволяет превращать атипические формы трихомонады, оставшиеся после использования антибиотиков, в метаболически активные формы, которые способны поглощать вещества из внешней среды (антибиотики тоже).

Методом первичного контроля считается двойной культуральный. ОН осуществляется минимум через 2 недели, после того, как закончился приём последнего антибиотика. Параллельно проводится цитоморфологические обследование. Как правило, первые три цикла лечения половых инфекций приводят к тому, что в 2/3 случаев у пациенток не обнаруживаются трихомонады. Что касается мужчин, то у них этот показатель составляет примерно 50%.

Гонококковая инфекция лечится по традиционной методике. Лишь увеличилась длительность самого лечения, повысились дозы антибиотиков. При выявлении вирусов группы Neisseria spp., терапия осуществляется с такой же интенсивностью, как при гонококковой инфекции.

Микоуреаплазмы и хламидии хорошо поддаются лечению, но только, если организм будет санирован от трихомонад. Если эти инфекции будут обнаружены повторно после осуществленного лечения, это может навести на мысль о наличии трихомонадной инфекции, не долеченной или не диагностированной вовремя.

Кольпоскопический, а также цитологический контроль обязателен при лечении паилломавирусной инфекции, если поражение касается преимущественно шейки матки. При использовании метода ПРЦ контроль излеченности необходимо осуществлять как минимум через 10 недель после того, как закончился приём последнего препарата для лечения половых инфекций.

Выводы

• Воспалительные заболевания женских половых органов возникают в результате воздействия микробно-протозойно-вирусных ассоциатов, а не отдельных возбудителей. Их отличает особенная клиническая картина, причём влияние отдельных инфекционных агентов не является в итоге суммарным.
• Этиологический диагноз должен обязательно дополнять диагноз топический. Нельзя назначать антибиотики для лечения половых инфекций, пока не определены все возможные возбудители. Исключение составляют острые процессы.
• Существует необходимость выработки единых лабораторных стандартов, а также критериев, которые позволят обнаружить каждый возбудитель по отдельности.
• Отмечается значительная распространённость трихомонадной и гонорейной инфекции в популяции. При этом отмечается, что инфекционные агенты изменили при условиях ассоциатов свои свойства. Их сложно обнаружить с помощью стандартных методов, лечение этих инфекций необходимо осуществлять с использованием особых подходов.
• Суммарно количество инфекций, выявленных у женщин, которые обратились в женскую консультацию, выглядит так:
  Трихомонадные инфекции – 42,1%
  Мико-уреаплазменные – 64,2%
  Папилломавирусные (только высоко онкогенной группы) – 56,9%
  Цитомегаловирусные (из цервикального канала) – 21,5%
  Гонорейные – 11,8%
  Хламидийные – 14,5%
• Типичным ассоциатом является бактериальной вагиноз, при котором специфический возбудитель зачастую не диагностируется.
• Наиболее опасным является трихомонадно-папилломавирусный ассоциат, который способствует развитию дисплазии, может также вызывать рак шейки матки.
• Возбудителей инфекций – составляющих ассоциата – следует лечить по отдельности, причём необходимо начинать лечение с трихомонадной инфекции.